2026년 상반기 화성시미디어센터 찾아가는 미디어 스쿨 지원신청서
지원 신청 기관	※ 향후 안내를 위하여 정확한 정보를 기재해주시기 바랍니다.
기 관 명 · 학 교 명			신청인(담당자)
			유선 및 휴대폰
			이메일
주 소 (교육장소)
지원 신청 개요	※ 신청 내용은 지원 결정 후 담당자 협의과정에서 조정 및 변경될 수 있습니다.
해당권역 (해당 되는 곳에 표시)	□ 1권역(만세구) _ 새솔, 남양, 팔탄, 향남, 양감, 송산, 마도, 서신, 우정, 장안 □ 2권역(효행구) _ 매송, 봉담, 정남, 비봉, 기배 □ 3권역(병점구) _ 화산, 진안, 반월, 병점1·2 □ 4권역(동탄구) _ 동탄1~9
교육대상 (해당 되는 곳에 표시)	□ 초등학생(학년 기재 : ) □ 중학생 □ 고등학생 □ 성인 ※ 취약계층 [□ 장애인 □ 노인 □ 다문화 □대안학교 □ 기타( )]
교육기간 (희망일자)	1회차 ( )월 ( )일 / ( )요일 2회차 ( )월 ( )일 / ( )요일 3회차 ( )월 ( )일 / ( )요일 ※ 4월 ~ 6월중 희망일자 작성 / 선정 후 협의과정에서 변경될 수 있습니다.
교육인원	( )명 ※ 최소 8명 ~ 최대 20명 , 학교의 경우 1학급으로 제한
교육공간	※구체적으로 기재 (예:컴퓨터실, 빔프로젝터 및 강사용 PC 사용 여부 등)
스마트기기 보유 및 활용 가능 여부 (해당 되는 곳에 표시)	□ 교육 참여자 모두 개인 스마트폰 및 태블릿을 보유하며, 교육 시간 중 사용이 가능 □ 교육 참여자 중 개인 스마트기기 보유가 어려운 인원이 있음(해당 시, 인원 수 : 명) ※ 교육 운영 및 커리큘럼 구성 참고를 위한 사항으로, 해당 내용에 따라 교육 방식이 조정될 수 있습니다.
단체(기관)소개 및 신청사유
기타 협조 필수사항 확인 (미확인 시, 참여 제한)	□ 교육 시작 전 참여자 개인정보활용동의서 및 콘텐츠 활용 동의서 수집에 협조함을 확인함 ※ 추후 관련 동의서 작성에 미협조 시, 본 교육 프로그램 참여 및 운영 제한 □ 교육 운영에 필요한 소프트웨어 및 기자재 사전 준비 여부를 확인함 □ 수업 전 강사의 수업 준비를 위한 공간 및 주차공간 제공에 협조할 수 있음을 확인함 □ 교육시간 및 장소 변경 시 담당자 사전 협의가 필요함을 확인함
위와 같이 2026년 상반기 화성시미디어센터「찾아가는 미디어 교육」지원서를 제출하며, 위 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.
2026년 월 일
			신청인			(서명 또는 인)
재단법인 화성시문화관광재단 대표이사 귀하

개인정보 수집·이용 및 활용 동의서

본인은 화성시문화관광재단이 진행하는

2025년 하반기 화성시미디어센터「미디어아트 신진작가 양성과정」의 원활한 사업 수행을 위해

개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	이용·보유기간
성명, 연락처, 이메일, 주소	- 본인확인, - 개인식별 부정 이용방지와 비인가 사용방지 - 프로그램 참여 관련 안내 및 사전 협의 감사 및 요구자료 대응	사업 종료 다음해부터 5년 간 보유

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 참여에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위 사항을 숙지하고 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의    □ 미동의

□ 초상권 등 이용 승낙 관련 개인정보 수집‧이용 동의서

수집·이용 항목	수집·이용 목적	이용·보유기간
본인의 초상 또는 음성	- 초상권 등 이용 승낙 관련 사무 처리	본 동의서 작성 시부터 사용 목적이 종료되는 시점까지

※ 위의 초상권 등 이용 승낙에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 참여에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위 사항을 숙지하고 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의    □ 미동의

□ 콘텐츠 활용동의서

수집·이용 항목	수집·이용 목적	이용·보유기간
교육과정 중 발생한 결과물	- 센터 내외의 홍보 및 아카이빙 등 센터 교육운영 자료로 활용(사례집 제작 등)	본 동의서 작성 시부터 사용 목적이 종료되는 시점까지

※ 위의 콘텐츠 활용동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 참여에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위 사항을 숙지하고 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의    □ 미동의

2026년      월      일

성명 :                  (인/서명)