[별지 제1호 서식]
영상정보(□ 존재확인 □ 열람 ) 청구서 ※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.						처리기한
						10일 이내
청구인	성명			전화번호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주소
정보주체의 인적사항 (청구인과 동일인일 경우 공란)	성명			전화번호
	생년월일
	주소
청구내용 (구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음)	영상정보 기록기간	(예 : 2000.00.00 18:30 ~ 2000.00.00 19:00)
	영상정보 처리기기 설치장소	(예 : 3층 열람실 출입구 CCTV)
	청구 목적 및 사유
「표준 개인정보 보호지침」제52조에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 화성시문화재단 귀하
담당자의 청구인에 대한 확인 서명

[별지 제2호 서식]

영상정보 관리대장

번호	구분	일시	파일명/ 형태	담당자	목적/ 사유	이용․ 제공받는 제3자 /열람등 요구자	이용․ 제공 근거	이용․제공 형태	기간
1	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
2	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
3	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
4	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
5	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
6	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
7	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기

[별지 제3호 서식]
위임장
① 위임받는자	성명		전화번호
	생년월일		정보주체와의 관계
	주소
② 위임자	성명		전화번호
	생년월일
	주소
「개인정보 보호법」 제38조 제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 열람, 정정․삭제 또는 처리정지 청구를 위임합니다. 년 월 일 위임자 (서명 또는 인)
※유의사항 정보주체로부터 위임을 받은 자(수임인)는 본 위임장과 정보주체의 인감증명서 또는 주민등록증·운전면허증·여권 등의 신분증명서 사본을 제출하여야 하며, 수임인의 주민등록증·운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 제시하여야 합니다.

[별지 제4호 서식]

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 이용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

❚ 개인정보 수집·이용

필수수집항목	수집목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일	개인영상정보 존재확인‧열람 시 본인확인, 개인식별, 부정 이용방지.	기본자료로 1년간 보존
휴대전화번호	개인영상정보 확인 관련 연락처 확보 등.
주 소	접수 시 관내, 관외 구분 및 센터 이용여부 확인.

상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?   예.(     )   아니요.(     )

❚ 제 3자의 제공

제공 대상	제공정보의 이용 목적	제공 정보	보유 및 이용 기간
화성시청	산하기관 자체점검 및 감사	영상정보 존재확인‧열람 청구서, 영상정보관리대장, 개인정보수집동의서	자체점검 및 감사기간
※ 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

상기와 같이 개인정보 제공하는 것에 대하여 동의하십니까?   예.(     ) 아니요.(     )

❚ 동의거부권리

개인정보 수집, 활용, 제공 동의에 거부 할 수 있으며, 이 경우 열람 및 제공 등의 서비스 이용이 제한됩니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

년      월       일        성명 :                 서명 또는 (인)

보다 자세한 개인정보처리방침에 대하여 알고자 하신다면 http://hdmc.or.kr/ 를 참조해주시기 바랍니다.