A 교 부 신 청 서
A-1 사 업 개 요 (해당란에 또는 ■로 표시)
분 야	□ 공연 예술 □ 시각 예술
교 부 금	금1,000,000원
성 과	□ 컨텐츠 제작 ( 편 ) □ 리서치 ( 주제 : ) □ 교육활동 ( 회 / 누적수강생수 명 ) □ 공연 ( 회 ) □ 전시 ( 회 ) □ 공연창작물 ( 편 ) : 성과보고로 대본, 쇼케이스 영상 등 제출 □ 시각창작물 ( 편 ) : 성과보고로 포트폴리오, 작품사진 등 제출 □ 기타 ( )
	성과보고서 제출 예정일 : 2020. 00. 00
A-2 신 청 자 정 보
예술인명
주 소	( - )		전화번호
			이 메 일
A-3 교 부 정 보
송금계좌	은 행 명		예 금 주
	계좌번호
제출자료목록
□ 예술활동계획서 □ 개인정보제공및활용동의 □ 신분증 사본(주민등록증 등) □ 주민등록등본 사본 □ 지원금 통장 사본

화성형 코로나19 피해 긴급 대응 예술지원 교부신청서

예술인

위의 기재내용과 같이 지원금 교부를 신청합니다.

20   년     월     일

신청자 :                    (인) 또는 서명

화성시문화재단 대표이사 귀하

공연, 시각 분야

B 예 술 활 동 계 획 서

아래내용은 예시입니다

1. 사업개요

○ 사업명 :

○ 기간 :

○ 장소 :

○ 내용

세부내용1

세부내용2

2. 사업세부계획

○ 사업목적

○ 기획의도

○ 진행프로세스

○ 사업세부계획(프로그램 구성)

3. 사업추진일정

○

○

4. 코로나19 관련 대책

○ 생활 속 거리두기 지침에 따른 대응

근무자 전원 마스크 착용 및 증상여부 1일 2회 확인

관객 출입시 증상여부(발열, 호흡기 증상 등) 확인 및 문진표(붙임) 작성

손 소독제 비치, 기침예절 준수 안내문 비치

○ 관객간 거리두기

좌석 사전 예약제 운영

객석간 2M간격 운영

5. 예상결과

○ 결과물

컨텐츠 ○편

교육활동 ○회

공연(쇼케이스) ○회

전시 ○회

공연창작물 ○편

시각창작물 ○편

홍보물 ○종

※ 예술활동에 의한 구체적인 결과 및 결과물등을 기재

6 기대효과

○

○

※ 예술활동에 의한 콘텐츠 개발, 시민 예술 향유 등 구체적인 기대효과 기재

D 개인정보 제공 및 활용 동의서

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

(재)화성시문화재단은 화성형 코로나19 피해 긴급 대응 예술지원 사업 관련하여 사업 관리, 교부, 정산, 감사 업무와 예술지원 관련 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)화성시문화재단 화성형 코로나19 피해 긴급 대응 예술지원 사업 운영 관리 및 예술지원 관련 안내, 정보제공, 화성시문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

(재)화성시문화재단은 신청자의 이름, 주소, 연락처(휴대폰번호 등) 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

(재)화성시문화재단은 사업 관리를 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

개인정보를 제공받는 자 : 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관, 사업 감사담당자

개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 주소, 연락처(휴대폰번호 등) 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조 2항 4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 (재)화성시문화재단의 화성형 코로나19 피해 긴급 대응 예술지원 사업 대상자로 참여할 수 없음을 알려드립니다.

본인은 화성시문화재단이 후원하는 「화성형 코로나19 피해 긴급 대응 예술지원」의 선정사업자로, 개인정보 보호법 제15조 및 제17조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

20  년    월     일

신청자(예술단체대표, 예술인) 성명 :               (인/서명)

신분증 사본

□ 주민등록증     □ 운전면허증     □ 기타

주민등록등본 사본

지원금 통장 사본

계좌번호가 보이는 면 부착

서약서

화성시문화재단의 화성형 코로나19 피해 긴급 대응 예술지원 선정자로서로서 보조금 지출 및 정산에 관련하여 「화성형 코로나19 피해 긴급 대응 예술지원 지원금 집행 및 정산 방법」에 기재된 내용을 준수할 것을 서약합니다.

「지원금 집행 및 정산 방법」 내용을 숙지하며 보조금 집행 원칙에 근거해 지출과 정산을 하겠습니다.

지원금 내 집행한 본인 사례비의 차기년도 종합소득세 신고의 의무를 다할 것을 서약합니다.

법령 또는 보조금 교부 신청사항을 위반할 것이 확실히 예상되거나 위반하였을 때

지원사업의 목표달성이 어렵다고 인정되는 때

임의로 사업을 포기하거나 또는 중단하였을 때

자체부담금확보가 불가능하다고 인정되는 때

허위 또는 부정한 방법으로 보조금 을 신청하였을 때

이 규정에 의한 의무나 처분을 이행하지 아니하거나 검사거부 또는 허위보고를 하였을 때

보조금 정산서를 특정한 이유없이 1개월 안에 제출하지 않거나 허위로 제출하였을 때

다음 각 호에 해당할 때 보조금의 교부를 취소하거나 이미 교부한 보조금 의 전부 또는 일부의 반환을 명할 수 있으며 제5호 또는 제6호에 해당된 보조사업자는 다음연도부터 3년간 지원사업 신청자격을 상실함을 확인합니다.

코로나19 감염병 예방과 관련하여 공연, 전시 등 예술활동을 진행함에 있어 방역물품 비치, 관객 체온 체크, 참석자 명부 작성 등 관련 내용을 사업계획에 반영하고, 방역에 만전을 기할 것을 서약합니다.

개인정보 수집·이용 동의서를 확인하였고, 동의하지 않을 경우 교부가 제한됨을 확인합니다.

제출한 교부신청서와 첨부자료의 내용을 화성시문화재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다.

□ 서약 및 확인  /  □ 비동의

선정자 :                 (인) 또는 서명

화성시문화재단 대표이사 귀하