［별지 제1호 서식］

2018년도 지역예술단체 활성화 지원사업 2차 지원신청서

단체현황	단 체 명					대 표 자
	소 재 지					전화번호
						팩스
	실무담당자	직·성명				연락처 (사무실)
	등록 내용			등록기관
	등록일자 (등록번호)	. . . (번호 )		회 원 수
	주요활동실적	• • •
신청내용	사 업 명
	기 간		사업(행사) 장소					참여 (수혜) 인원
	총사업비	천원	보조금		천원( %)
			자부담		천원( %)
화성시민의 문화향유 기회제공을 위하여 위와 같이 사업을 시행하고자 보조금을 신청하오니 지원하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청단체 : ○○○○ (직인) 재단법인 화성시문화재단 대표이사 귀하 ※ 첨부서류 1. ○○○단체소개서(별지 제2호 서식) 2. 2018년도 단위사업 계획서(별지 제3호 서식) 3. 최근 3년간 문화예술행사 추진실적 보고서(별지 제4호 서식) 4. 신규 신청 단체는 정관 또는 회칙 1부 5. 비영리민간단체등록증 또는 고유번호증 1부 ※ 모든 서류는 원본 및 한글파일제출 ※ 별도첨부 최근 3년간 시·군 단위 이상 단체표창(해당단체) 단체 구성원 장애인 등록증(해당단체)

［별지 제2호 서식］

○○○단체 소개서

주소 및

연락처

주  소

(우00000)

연락처

o 전화 :

o FAX :

o 홈페이지 :

설립목적

○

○

단체연혁

○

○

구성현황

임 원 진	회 원 수 (명)				비 고
	계	정회원	준회원	기타
회 장 : 부회장 : 총 무 :

※ 회원명단 첨부(연락처 기재)

※ 개인정보 보호를 위해 회원명단은 지방보조금 지원 대상자 선정 결정 기간 동안 보유 및 이용‧제공하며, 기간 경과후 파기(소각)합니다.

2017

예산현황

○ 예산총액 :    천원

※ 재원구성(100%) : 회비수입(  %), 기부금 및 모금활동(    %)

보조금(  %), 사업수익(   %), 기타(   %)

최근 3년간 지방보조금

지원내역

2015 년도
사 업 명	일 자	금 액 (천원)

2016 년도
사 업 명	일 자	금 액 (천원)

2017 년도
사 업 명	일 자	금 액 (천원)

［별지 제3호 서식］

2018년도 사업 계획서

1. 사 업 명 :

2. 사업목적 및 필요성

○

○

3. 사업(행사)개요

○ 기 간 :     .    .      ~     .    .

○ 장 소 :

○ 참여(수혜)인원 :

○ 사업내용

- 사업대상, 추진방법 등을 기술

-

4. 일정별 세부추진계획

일 정	주요내용	세 부 추 진 내 용

5. 홍보계획

○

○

6. 안전관리계획

□ 조직과 임무

❍ 안전 책임자 :  (예시)홍길동 (휴대폰: 000-0000-0000)

❍ 담당업무 및 배치장소

성 명	담당업무	배치장소	비 고

□ 안전관리 장비현황

구 분	내 용	비 고
복 장	벌	안전요원 확인을 위한 복장
휴대장비	개	경광봉, 유․무선 통신망 등
통제장비		바리게이트, 로프, 안내표지 등
사전교육		안전요원에 대한 사전교육 내용

□ 공연시작 전 안전관련 사항 설명 후 공연진행

❍ 비상상황시 대피요령 및 기타 사항 등을 포함하여 안내 멘트 작성

7. 기대효과

○ 사업목적이 달성되면 실제 어떤 효과가 나타나는지 기재

-

-

-

8. 보조금 신청내역

○ 총사업비 :          천원(100%)

○ 보 조 금 :          천원(    %)

○ 자체부담 :          천원(    %)

- 자부담 내역 : 회비  0,000천원, 기부금 등 0000 천원

○ 산출내역

(단위 : 천원)

구 분	항 목	소 요 재 원 구 분			산 출 기 초
		계	보 조 금	자 부 담
계(예시)		3,970	1,500	2,470
어린이 경제교육	진행비	300		300	강사비 300천원×2회
	진행비	2,000		2,000	참석자 수송버스임차 500천원×2대×2회
	진행비	1,500	1,500		교재제작 3천원×500부
	활동비	120		120	자원봉사자 식비 6천원×10명×2일
	활동비	50		50	사무용품구입 50천원×1식

※ 유의사항

o 보조금 집행은 반드시 체크카드를 사용하며, 부득이한 경우 세금계산서 발행을 전제로 계좌입금가능함(인건비, 공공요금, 산간오지 등 신용카드가맹점이 없는 경우 등 불가피한 경우는 제외)

o 지방보조금 지원목적 달성을 위한 보편타당하고 실행가능한 적정예산으로 편성 (실제 부담불가능한 자부담 계획을 세우는 등 부풀려 편성하는 사례 금지)

o 1개 비용항목을 보조금과 자부담으로 일정부분 나누어 편성하는 사례 금지

(1개 비용항목은 보조금 또는 자부담 중 1개 재원으로 편성 원칙)

o 포괄적 예산편성 불가. 즉, 예비비, 잡비 등과 같이 구체적 사용목적이 나타나지 않는 예산 편성불가(각 비목별 구체적 산출근거 제시)

o 단체운영비 등 목적사업과 직접 관련 없는 경비와 자산취득적 경비, 현금성 경비 편성불가

o 지방보조금의 용도외 사용금지

※ 산출내역은 세부적으로 기재 (※단위는 천원으로 작성하되, 천원이하는 절상)

［별지 제4호 서식］

최근 3년간 문화예술행사 추진실적 보고서

1. 지원사업 추진실적

단 체 명
사 업 명
주요사업내용
사업기간		장 소
사 업 비	총 천원	보조금	천원( %)
		자부담	천원( %)
사업목적	○ - -
사 업 추진방법	○
추진실적	※ 만점기준 20회 이상 ※ 사업내용에 대한 구체적인 실적 (사업횟수, 규모, 참여(수혜)인원, 연간사업일수, 사업추진에 소요된 시간, 인원 등) ○

효 과	※ 사업수행 후 공익성, 파급효과, 시민수혜도 등 제반사항에 대한 자체 평가를 실시하여 객관적인 효과 등을 서술형으로 기재
종합의견	※ 사업추진결과 잘된 점 및 부진한 점, 사업추진과 관련된 문제점 등에 대하여 각 항목별 종합 판단·작성 ○ 잘된 점 • • ○ 부진한 점 및 문제점 등 • •

2. 관련 사진

<서식1-1>

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단체명	대표자	사업자 등록번호	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업	(단위 : 천원)

보조사업명	총사업비			사업기간
	계	보조금	자부담

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황                                   (단위 : 백만원)

연도별	보조금 교부 자치단체	보조사업명	보조액	정 산 반납액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

2018.

지방보조사업자   단체명          대표           (서명)

<서식1-2>

□□□ 보조사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 화성시문화재단으로부터 교부받은 보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 화성시문화재단에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 화성시문화재단의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

2017.   .   .

단체     대표                  (서명)

<서식2-1>

□ 수집한 개인정보는 지방보조금 선정 및 지급과 관련된 업무에 활용되며 다른 용도로는 일체 사용되지 않음을 알려 드립니다

※ 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의

「개인정보보호법」시행으로 개인정보 수집·이용·제공에 대한 정보주체자인 귀하의 동의가 필요하며, 해당 내용을 읽고 충분히 숙지하시고 자유의지에 따라 동의여부를 체크(☑)하여 주시기 바랍니다.

○  개인정보 수집·이용 목적 : 화성시문화재단 보조금 신청 및 사업자 선정과 관련된 업무를 위해 수집‧이용

○ 수집내용 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처(휴대폰), 직업

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 정보제공 동의일로부터 개인정보 수집 및 이용이 불필요해질 때까지이며, 이용목적이 달성된 후에는 지체없이 해당정보를 파기(소각)합니다.

○ 개인정보 제공 : 화성시문화재단은 위 개인정보 수집 목적과 동일한 범위의 공익목적으로 지방보조사업 선정과 관련된 부서에 제공(성명, 주소, 생년월일, 연락처, 직업)할 수 있습니다.

○ 개인정보는 지방보조금 지원 대상자 선정 결정(보조사업자로 선정된 단체는 보조사업 완료시 까지) 기간 동안 보유 및 이용·제공하며, 동의를 거부할 권리가 있습니다.

○ 비동의시 정확한 회원 명부를 위해 추가 자료를 요청 할 수 있습니다.

○○○ 회원 명부

No	동의여부	직 위	성 명	생년월일	주 소	연락처	직업	날인/서명
1	□동의 □비동의
2	□동의 □비동의
3	□동의 □비동의
4	□동의 □비동의
5	□동의 □비동의
6	□동의 □비동의
7	□동의 □비동의
8	□동의 □비동의
9	□동의 □비동의
10	□동의 □비동의
11	□동의 □비동의
12	□동의 □비동의
13	□동의 □비동의
14	□동의 □비동의
15	□동의 □비동의
16	□동의 □비동의
17	□동의 □비동의
18	□동의 □비동의
19	□동의 □비동의
20	□동의 □비동의