2022 화성예술가활동지원 신청서

문학 등 분야

A 사 업 신 청 서

A-1 사 업 정 보                                             (해당란에 ■로 표시)

사 업 명

지원분야

□예술창작지원(활동)   □예술활동지원(모든예술31)

해당자만 선택

□화성시 지역예술가(가점부여)

사업기간

2022. 00. 00.~00. 00.

출 판 사

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총사업비

금00,000,000원

신청금액

금00,000,000원

목표성과

출간     종 (     권 )

A-2 신 청 자 정 보

단 체 명

(예술인명)

단    체

법    적

자    격

단체등록번호(사업자번호 등) :

법 인 체 : □전문예술법인   □사단법인   □재단법인   □기타법인

비법인체 : □전문예술단체   □사설ㆍ임의 단체

지역분류

□화성시   □화성시 외 경기도 (지역명 :       )

주    소

(     -     )

전화번호

이 메 일

제출자료목록

□지원신청서   □사업계획서   □포트폴리오   □영상

기재내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 화성시문화재단과 경기문화재단의 문예진흥지원금 관련 규정을 준수합니다.

20   년     월     일

신청자 :                    (인) 또는 서명

화성시문화재단 대표이사 귀하

A-3 신 청 단 체 세 부 정 보                               ※신청자가 단체일시 작성

분    류

□문학일반  □시  □시조  □동시  □소설

□아동청소년소설  □수필  □희곡  □평론  □기타(       )

일반현황

설립(데뷔) 연도        년

단체 구성 인원 : 총    명 = 상근직   명 + 비상근직   명

일정 급여를 받는 임원ㆍ직원 수 : 총   명 / 단체 구성 인원 대비    %

연간 예산 규모(개략적 평균) :        원 =

예술활동경비        원 + 운영경비         원

예산 조달 : 연간 예산 규모(100%) = 자체 조달   % + 외부 조달    %

설립목적

대표자명

핸 드 폰

이 메 일

주    소

(    -    )

대 표 자

주요경력

연  도

경력

비 고

담당자명

핸 드 폰

이 메 일

단체주요

활동실적

(최근3년)

연  도

주요 문화예술 활동

비 고

2021

2020

2019

A-4 신 청 인 세 부 정 보                                  ※신청자가 개인일시 작성

분    류

□문학일반  □시  □시조  □동시  □소설

□아동청소년소설  □수필  □희곡  □평론  □기타(       )

신 청 자

주요이력

(최근3년)

연  도

주요 문화예술 활동

비 고

2021

2020

2019

문학 분야

B 사 업 계 획 서

작 품 명

(사 업 명)

분    류

□문학일반  □시  □시조  □동시  □소설

□아동청소년소설  □수필  □희곡  □평론  □기타(       )

성    과

출간     종 /     권 (분량:     페이지)  / 행사     회

저 작 권

□소유(창작주체인 경우)   □사용 승인 확정   □협의 중   □해당사항 없음

집필방향

※ 집필취지 및 일정 등 세부 집필계획을 작성해주세요. 예술활동지원(모든예술31)의 경우 해당 란을 삭제해주세요.

2. 작품성격

※ 작품의 성격, 목차, 구성 등을 작성해주세요. 예술활동지원(모든예술31)의 경우 해당 란을 삭제해주세요.

3. 제출작품목록

작품명

발표여부

발표지면

발표연월

1

O

2

X

3

X

※ 양식은 필요한만큼 늘여서 사용

4. 원고제출(11pt, 휴먼명조체)

제목 :

5. 행사계획(출간행사관련 행사 기획시, 예술활동지원부문은 필수제출)

6. 참가자 및 주요역할

※ 양식은 필요한만큼 늘여서 사용

1

성명

전화

E-mail

주소

역할

단체구성원

□내부인사  □외부초청인사

2

성명

전화

E-mail

주소

역할

단체구성원

□내부인사  □외부초청인사

3

성명

전화

E-mail

주소

역할

단체구성원

□내부인사  □외부초청인사

4

성명

전화

E-mail

주소

역할

단체구성원

□내부인사  □외부초청인사

5

성명

전화

E-mail

주소

역할

단체구성원

□내부인사  □외부초청인사

6

성명

전화

E-mail

주소

역할

단체구성원

□내부인사  □외부초청인사

7

성명

전화

E-mail

주소

역할

단체구성원

□내부인사  □외부초청인사

8

성명

전화

E-mail

주소

역할

단체구성원

□내부인사  □외부초청인사

9

성명

전화

E-mail

주소

역할

단체구성원

□내부인사  □외부초청인사

7. 지원금 및 자부담 세부내역

총 사업비

지원금(신청금)

자부담

원

원

원

항목

내 용

소요예산 산출기초

예산 (단위:원)

지원금

사

례

비

출연료

연주자 100,000원*2명*2회

400,000

소    계

제

작

비

무대제작

무대 제작 500,000원*1식

500,000

영상제작

영상 제작 300,000원*2회

300,000

소    계

대관료

공연장 대관

공연장 대관료 200,000원*1일

200,000

소    계

재료비

아크릴

아크릴 25*30cm 50,000원*20장

1,000,000

소    계

기타운영

소    계

홍보비

소    계

합    계

(지원금합계)

자부담

사례비

소    계

제작비

소    계

재료비

소    계

기타운영

포스터

1,000원*200매*1회

200,000

리플렛

500원*500매*2회

500,000

소    계

회의비

식대

8,000원*5명

40,000

소    계

합    계

(자부담합계)

※ 예산편성 지침

→ 공고문의 공모사업안내서 ‘예산편성 및 집행’부분 필독

지원금 예산은 지원사업의 목적 달성을 위한 보편타당하고 실행 가능한 적정 예산으로 편성되어야 함

포괄적인 예산편성을 지양해야 하며 예비비, 잡비 등과 같이 구체적인 사용목적이 나타나지 않는 예산은 편성할 수 없음

각 사업 비목별로 구체적인 산출근거를 제시하여야 함

재단 지원사업 ‘사업비 일부 지원’ 원칙에 따라 지원사업자는 총사업비의 95%까지 지원금으로 책정할 수 있으며 나머지 5%는 자부담으로 확보하여 총사업비에 포함시켜 예산을 편성하여야 함(개인예술인는 제외, 총사업비=지원금+자부담)

- 총사업비의 10% 이상 홍보비 편성 필수

총사업비의 50%이상 인건비 편성 불가(지원금 500만원 초과시)

지원금과 자부담의 집행 영수증 제출

지원금 계정과 연결되는 보조금 전용 체크카드 발급, 계좌이체 또는 체크카드만 사용 가능

지원금 계좌 현금인출 및 자부담 포함 사업비의 현금결제 불가

지원사업 목적과 직접적인 관련이 없는 항목은 지원금 예산항목으로 편성할 수 없음

자산 취득비·시설비·시설부대비 등 자본적 경비

상근직원 인건비·사무실 임대료

대표자 동일업체 지급 불가

식비 및 회의비 예산항목으로 편성할 수 없음(자부담 처리)

지원사업은 지원사업자가 직접 수행하는 것을 원칙으로 하며 사업의 상당 부분을 용역 또는 하도급 비용으로 집행 할 수 없음

출판협약서(선택)

※ 출판사와 맺은 출판협약서 혹은 그에 준하는 증빙서류 첨부

단체등록증

□ 사업자등록증     □ 고유번호증     □ 기타

개인정보 제공 및 활용 동의서

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

(재)화성시문화재단은 화성 예술가 활동지원 사업 관련하여 신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 예술지원 관련 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)화성시문화재단 화성 예술가 활동지원 사업 운영 관리 및 예술지원 관련 안내/심의정보제공, 화성시문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

(재)화성시문화재단은 신청자의 이름, 주소, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

(재)화성시문화재단은 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

개인정보를 제공받는 자 : 심의위원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관

개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 주소, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조 2항 4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 (재)화성시문화재단의 화성 예술가 활동지원의 심의를 진행할 수 없음을 알려드립니다.

본인은 경기도, 화성시, 한국문화예술위원회, 경기문화재단, 화성시문화재단이 후원하는 「화성 예술가 활동지원」의 지원신청자로 개인정보 보호법 제15조 및 제17조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

20  년    월     일

신청자(예술단체대표, 예술인) 성명 :               (인/서명)

지원신청자 확인서

화성시문화재단은 2022 화성 예술가 활동지원 신청과 관련하여 지원자 신뢰 신청제를 운영합니다. 아래 내용을 숙지 및 확인해주시기 바랍니다.

지원자 신뢰 신청제

지원신청시 예술인·단체 여부, 활동경력과 신청자격 등에 대하여 신청 주체가 스스로 판단하고 결정하는 「지원자 신뢰 신청제」를 운영합니다. 화성시문화재단은 지원 신청자의 판단과 선택을 존중하고 신뢰하며 별도의 조정 없이 심의를 진행합니다. 부정확한 정보, 제출 자료 등으로 불이익이 발생할 수 있으므로 신청 주체인 예술인·단체 여러분은 공고 내용을 숙지하신 후 책임감 있게 지원사업을 신청해주시기 바랍니다.

「지원자 신뢰 신청제」 내용을 숙지하였습니다.

지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인하며 지원사업불가자일 경우 지원 취소 및 지원금이 환수조치 될 수 있음을 확인합니다.

개인정보 수집·이용 동의서를 확인하였고, 동의하지 않을 경우 신청이 제한됨을 확인합니다.

제출한 지원 신청서와 첨부자료의 내용을 화성시문화재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다.

2022 화성 예술가 활동지원 신청 신청과 관련하여 지원대상사업, 지원자격 등 사업의 신청이 가능한 사업의 범위와 신청자의 자격 등을 숙지했으며 사업의 목적과 특성에 맞게 지원서를 작성하였음을 확인합니다. (지원신청 분야에 맞는 지원서 양식 사용)

「아동·청소년의 성호보에 관한 법률」 제56조1항15호 “영리의 목적으로 청소년기본법제3조제3호의 청소년활동의 기획 주관 운영을 하는 사업장(이하 청소년활동기획업소)”에 해당하는 예술단체 선정시, 선정 후 성범죄 경력조회회신서 제출에 관한 증빙 요청(필수절차)함을 확인합니다.

예술분야별 제출 서류 안내

제출 서류

공통서류

1. 지원신청서 + 사업계획서

2. 포트폴리오

부가서류

공연 부문

3. 예술활동 영상자료(러닝타임 3분 이내)

4. PT자료 1부(2차 서류심의 통과 시 제출)

시각 부문

3. PT자료 1부(2차 서류심의 통과 시 제출)

기술 융복합

3. PT자료 1부(2차 서류심의 통과 시 제출)

문학 등 부문

원고 등

최종 지원신청서 제출 전 상기 내용을 확인하며, 정보제공에 동의합니다.

□ 동의 및 확인  /  □ 비동의        신청자 :                 (인) 또는 서명

공고문의 공모사업안내서 참고 바람.

신규예술: 예술창작지원

기존예술: 예술활동지원

예술활동지원의 경우 북콘서트, 북토크 등의 출간회 지원임.

일반적인 예술단체의 경우 사설∙임의단체에 해당합니다.

예시) 수원, 용인, 부천

단체인 경우 사업등록증 및 고유번호증 상 주소지, 개인인 경우 주민등록상 주소지 기준으로 작성

도장이나 서명의 이미지(jpg, png, gif 등)를 부착해서 제출

본 서식은 사업계획서에 필요한 최소한의 틀을 구성한 것으로 추가적으로 작성이 필요한 사항은 항목은 추가하여 작성이 가능합니다. 사업계획이 완전하지 않더라도 사업의 구체성이 드러나야 심의위원이 사업을 이해하고 심의 할 수 있습니다.

지원 항목과 사업 세부내용 따라 세부내용은 조정할 수 있습니다.

PDF로 별도제출 가능합니다.

총 사업비의 10% 이상 편성 필수

필수 아니며, 추후 선정자는 2022년 9월까지 출판협약서식을 제출해야함.

도장이나 서명의 이미지(jpg, png, gif 등)를 부착해서 제출

도장이나 서명의 이미지(jpg, png, gif 등)를 부착해서 제출