2023년 문화예술복지 사업

우리집 옆 예술家 지원신청서

지 역 구 분		□ 만수동 □ 남촌동 □ 간석동
지 원 유 형		□ 문화거점(작은도서관, 독립서점, 북카페, 마을카페 등) □ 주민공동체(아파트커뮤니티센터, 마을회관 등 이용 가능 공동체)
희 망 장 르		□ 소규모 공연 □ 소규모 전시 □ 문화예술 교육 * 복수 체크 가능
행 사 장 소		인천광역시 남동구 * 주소 정확하게 기재
행 사 일 시		□ 7월 □ 8월 □ 9월 □ 10월 □ 11월 * 복수 체크 가능
문화거점(공동체) 명 칭
대표자	성 명			생년월일
	주 소
	연 락 처	휴 대 폰		이 메 일
문화거점(공동체) 소 개
지 원 동 기
희 망 행 사 내 용		* 희망하는 행사를 공연·전시·교육으로 구분하여 구체적으로 기술
모 니 터 링 동 의		본 사업에 선정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
정 보 수 집 동 의		개인정보 수집·이용·제공을 동의합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
자 료 수 집 동 의		제출 자료를 공공예술 자료 구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )

제출한 지원신청서의 내용은 사실과 틀림이 없음을 확인합니다.

2023.     .     .        신청자 :             (인 / 서명)

* 접수번호
* 접수일자

재단법인 남동문화재단 대표이사 귀하

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집·이용·제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

❚ 개인정보 수집·이용

필수수집항목	수집목적	보유 및 이용기간
명칭, 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일 등	사업 운영 전반에 관한 협의 시 사용	사업 운영기간

상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?        예(     )   아니요(     )

❚ 제 3자의 제공

제공 대상	제공정보의 이용 목적	제공 정보	보유 및 이용 기간
남동구청 등 감사기관	감 사	공모신청서 등	감사기간
※ 법령 등에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

상기와 같이 개인정보 제공하는 것에 대하여 동의하십니까?                예(     ) 아니요(     )

❚ 동의거부권리

개인정보 수집·이용·제공 동의에 거부 할 수 있으며, 이 경우 지원 신청이 제한됩니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

2023.     .      .        성명 :                 (인 / 서명)

재단법인 남동문화재단 대표이사 귀하