[붙임 - 앞면]                                                              [접수번호:            ]

2023 화성시미디어센터 찾아가는 미디어교육 지원신청서
지원 신청 기관
기 관 단 체 학 교 명				신 청 인 (담 당 자)
				유선 및 휴대폰
				이 메 일
주 소 (교 육 장 소)	경기도 화성시
	□서신면 □송산면 □마도면 □남양읍 □비봉면 □매송면 □새솔동 □우정읍 □장안면 □팔탄면 □향남읍 □양감면 □봉담읍 □정남면 □기배동 □화산동 □병점동 □진안동 □반월동 □동탄동 ※ □ 표기
지원 신청 개요		※기관당 최대 1개 강좌까지 지원 가능(대상은 1곳) ※신청내용은 지원 결정 후 담당자간 협의과정에서 조정 및 변경될 수 있습니다.
희 망 분 야 (1, 2지망 체크)	□영상 □웹미디어 □그래픽 □뉴미디어 □코딩 □사진 □스피치 □더빙 □IT □음향 □기타( ) ※1지망(■), 2지망 (□) 표기
희망교육명
교 육 대 상	□초등학생(저학년) □초등학생(고학년) □중학생 □고등학생 □대학생 □성인 □기타( ) 취약계층 { □장애인 □노인 □다문화 □지역아동센터 □기타( ) }
교 육 구 성	교 육 일 시		교 육 공 간		교 육 인 원		교 육 규 모
	( )월 ( )일 : ~ ( )월 ( )일 :		※구체적으로 기재 (예:컴퓨터실, 3-2반 등)		※한 강좌당 10~40명 구성		회당2시간×( )회 ※기관당 최대 10회 ※학급별 분할 사용 불가
교 육 목 표	※교육 지원을 통해 희망하는 최종 결과(물) / 서술형으로 기재(9pt, 2줄 이내)
교 육 내 용	※서술형으로 기재(9pt, 4줄 이내)
기 타	※기타 요청 사항 기재 / 커리큘럼 내 센터 견학·체험 가능
자료수집동의	교육 및 강의운영과 관련하여 기재된 단체 및 개인 정보의 사용을 허락합니다. □예 / □아니오

위와 같이 화성시미디어센터 찾아가는 미디어 교육 지원신청서를 제출합니다.

2023년      월      일

신청인 :            (인)

(재)화성시문화재단 대표이사 귀하

[붙임 - 뒷면]

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 이용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

▮ 개인정보 수집·이용

필수 수집항목	수집목적	보존기간
성명	본인확인, 개인식별 부정 이용방지와 비인가 사용방지	5년
연락처, 이메일	공지사항 전달, 원활한 강의 운영을 위한 의사소통에 활용
주소	공지사항 전달 등
상기와 같이 개인정보 수집에 대하여 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의안함

상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?        예.(     ) 아니요.(     )

❚ 사진·영상촬영 및 활용

활용 목적	활용처	보유 및 이용 기간
영상콘텐츠 제작 및 배포 화성시문화재단 홍보자료 제작	화성시문화재단, 화성시미디어센터 유튜브 및 SNS, 화성시 옥외 홍보물 등	재단이 정한 기간
※사진･영상 촬영과 활용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의에 거부 하시면 교육 지원이 어려움을 알려 드립니다.

상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?        예.(     ) 아니요.(     )

▮ 제3자의 제공

제공대상	제공정보의 이용목적	제공정보	보유 및 이용기간
화성시청 등 감사기관	감사 및 조회	지원신청서 등	감사기간
❋법령의 규정에 의거하거나, 수사목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

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❚ 동의거부권리

개인정보 수집, 활용, 제공 동의에 거부 할 수 있으며, 이 경우 사업 참여에 제한됩니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

상기와 같이 개인정보 제공하는 것에 대하여 동의하십니까?              예.(     ) 아니요.(     )

2023년      월       일         성명 :                 서명 또는 (인)