[붙임4] 코로나19 격리대상자 별도시험장 응시 신청서

- 2023년 제1회 (재)화성시문화재단 직원 채용 -

코로나19 격리대상자 별도시험장 응시 신청서

❐ 성    명 :

❐ 생년월일 :

❐ 응시번호 :

❐ 응시분야 :

❐ 격리유형 :  (입원·입소 격리 / 재택치료 / 그 외) 중 택 1

❐ 격리장소 :

❐ 연 락 처

❍ 본   인 :

❍ 가족 등 :

❍ 기   타 :

※ 별도시험장 응시 준비 및 협조요청을 위한 원활한 연락체계 구축을 위해

상시 연락 가능한 연락처 기재(2개 이상)

본인은 코로나19 확진 등에 의한 격리 판정(통보)를 받아 위와 같이 별도시험장에서 시험에 응시하고자 합니다.

신청일자  2023.    .    .

신 청 인             (서명)

붙임 : 의사소견서(입원·입소 격리자만 해당) 1부.

(재)화성시문화재단 대표이사 귀하