2023년  지원금 교부 신청서

사업 정보

사업명

2023년 문화예술교육 지원사업 <플레이엄>

구분

프로그램명

콘텐츠

운영 방법

교육 대상

교육 기간

참여 인원

교육 지역

공간명

교육 회차

교육 인원

신청 금액

,000,000원

신청자 정보

신청자명

주소

(     -     )

연락처

이메일

온라인

단체 정보

(해당자만 기입)

단체등록번호(사업자번호 등):

교부 정보

송금계좌

은행명

예금주

계좌 번호

제출 자료

제출된 신청서와 첨부자료의 내용은 화성시문화재단 자료 구축을 위해 수집되는 것을 허락하며 기재 내용과 같이 지원금 교부를 신청합니다.

년     월     일

신청자 :             (인/서명)

화성시문화재단 대표이사 귀하

접

수

접수 일자

접수 번호

2023.

플레이엄 교부-

사업 계획서

1. 참여자 정보

역할

이름

연락처

이메일

주소

이력

연도

문화예술교육 관련 이력

비 고

역할

이름

연락처

이메일

주소

이력

연도

문화예술교육 관련 이력

비 고

역할

이름

연락처

이메일

주소

이력

연도

문화예술교육 관련 이력

비 고

역할

이름

연락처

이메일

주소

이력

연도

문화예술교육 관련 이력

비 고

2. 사업 개요

프로그램명

한줄 소개

프로그램을 한 줄(15자 내외)로 간략히 소개해 주세요.

재단 홍보 등에 쓰일 예정입니다.

교육 기간

00월 00일 ~ 00월 00일 매주 0요일 / 총 회

대상

대상자 모집 방안

3. 교육 공간 정보

공간명

주소

운영 형태

공간

선택 이유

공간 사진

4. 프로그램 참여비

참여비

5. 프로그램 세부 내용

기획 의도

주요 내용

참고 이미지

6. 공유 및 홍보 방안

7. 기대 효과

8. 추진 일정

4월

1주

8월

1주

2주

2주

3주

3주

4주

4주

5월

1주

5주

2주

9월

1주

3주

2주

4주

3주

6월

1주

4주

2주

10월

1주

3주

2주

4주

3주

5주

4주

7월

1주

30~31일

2주

11월

-

결과 워크숍

집행·정산

3주

4주

9. 사업비 내역

구분

항목

산출 기초

예산 (단위:원)

인건비

소    계

운영비

소    계

임차비

소    계

홍보비

소    계

기타

소    계

합    계

지원금 통장 사본

지원금 체크카드 사본

단체등록증, 주민등록등본

(해당자만) 참여비 통장 사본

(해당자만) 참여비 체크카드 사본

개인정보, 초상권 제공·이용 및 제3자 활용 동의서

화성시문화재단은 개인정보 보호법에 명기된 관련 제4조·제5조·제15조·제17조·제18조·제19조 규정에 의거, 참여 서비스의 원활한 제공을 위하여 개인정보 수집·이용에 대해 동의를 얻고자 합니다.

○ 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

- 화성시문화재단 사업의 운영(지원사업의 관리, 성범죄 조회, 평가, 온·오프라인 홍보, 기록 자료, 결과물, 만족도 조사 등)에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

○ 개인정보 수집ㆍ이용 항목

- 참여자의 이름, 단체명, 그룹명, 주소, 연락처(휴대폰번호, 이메일), 이력, 단체등록번호, 주민번호 등

- 지원사업 관련 통장 번호, 카드 번호

- 사업 참여하는 참여자를 대상으로 촬영하는 사진 및 영상 일체

○ 개인정보 이용 방법

- 사업 관리를 담당하는 화성시문화재단 사업 운영 및 업무 처리 시 사용

- 화성시문화재단 고객 서비스(만족도 조사 및 활용 등) 제공을 위한 활용

- 화성시/경기도예술인 DB 구축을 위한 활용

○ 제3자 정보 제공

- (재)화성시문화재단은 공정한 정보 검증을 위하여 제3자에게 신청자의 개인정보 제공

① 개인정보를 제공받는 자: 평가위원, 모니터링 위원, 퍼실리테이터, 사업 관련 사진/영상 촬영자, 타 지원 기관(지원내역 확인요청 시), 만족도 조사 기관, 경기도예술인 DB 구축을 위한 경기문화재단(사업을 수행하는 용역사 포함)

② 개인정보의 이용 목적: 유사 지원사업 중복 수혜 이력 확인, 유사 지원 서비스 수혜이력 및 업무 수행 및 사업 평가, 모니터링, 정보 수집, 홍보, 만족도 조사 등 사업관련 업무

③ 개인정보 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부 제공

○ 개인정보 보유 및 이용 기간

- 정보 제공 목적에 따른 수집 이용 목적이 달성되면 지체 없이 파기하며, 최대 보유 및 이용기간은 개인 정보 제공 후 5년으로 함

◎ 위에 명시된 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ보유에 관한 내용에 동의합니다. [필수]

○ 동의 거부 권리 안내

- 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 필수 항목에 대한 동의를 거부할 경우 운영 자격이 제한됨

년    월     일

동의자 :             (인/서명)

서약서

화성시문화재단 문화예술교육 공모지원사업 <플레이엄> 선정자로서 「지원금 편성 · 집행 · 정산 방법」에 기재된 내용을 준수할 것을 서약합니다.

○ 「지원금 편성·집행·정산 방법」 내용을 숙지하며 보조금 집행 원칙에 근거하여 지출과 정산을 하겠습니다.

○ 지원금 내 집행한 강사비 등의 차기년도 종합 소득세 신고의 의무를 다할 것을 서약합니다.

○ 다음 각 호에 해당할 때 보조금 교부를 취소하거나 이미 교부한 보조금의 전부 또는 일부 반환을 명할 수 있으며 제5호 또는 제6호에 해당된 보조사업자는 다음연도부터 3년간 지원사업 신청 자격을 상실함을 확인합니다.

법령 또는 보조금 교부 신청사항을 위반할 것이 확실히 예상되거나 위반하였을 때

지원사업의 목표달성이 어렵다고 인정되는 때

임의로 사업을 포기하거나 또는 중단하였을 때

허위 또는 부정한 방법으로 보조금을 신청하였을 때

이 규정에 의한 의무나 처분을 이행하지 아니하거나 검사거부 또는 허위보고를 하였을 때

보조금 정산서를 특정한 이유없이 1개월 안에 제출하지 않거나 허위로 제출하였을 때

법령 또는 보조금 교부 신청사항을 위반할 것이 확실히 예상되거나 위반하였을 때

선정자 :             (인/서명)

화성시문화재단 대표이사 귀하

신청자, 대표자, 단체, 그룹명으로 개설

지원 신청서와 동일한 도장이나 서명의 이미지(jpg, png, gif 등) 삽입

심의 결과에 따라 수정 반영된 최종 계획 내용으로 작성

심의 후 세부적인 내용 변경 발생 시 담당자에게 전달하고 변경 신청서 제출 등의 관련 절차에 따라 실행

계좌번호 및 잔액 0원 페이지 이미지

유아동, 청소년 프로그램의 경우 성범죄 조회를 위해 모든 참여자의 주민등록등본(주민번호 뒷자리까지 출력) 제출

계좌번호 및 잔액 0원 페이지 스캔

신청서에 개인정보가 기재되는 모든 인원은 동의서 작성

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선정자 대표 1인 작성

도장이나 서명의 이미지(jpg, png, gif 등)를 삽입