성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 (재)화성시문화재단의 취업예정자로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

응시자격 결격사유 서약서

본인은 (재)화성시문화재단 독립운동문화팀 기간제근로자 채용 응시와 관련하여 응시자격 결격사유에 대하여 공고를 통해 충분히 숙지하였으며, 다음의 결격사유 각 항목에 해당사항이 없음을 서약합니다.

해당	해당 없음	결격사유
□	□	1. 미성년자․피성년후견인 또는 피한정후견인
□	□	2. 파산자로서 복권되지 아니한 자
□	□	3. 금고 이상의 형의 선고를 받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과하지 아니한 자
□	□	4. 금고 이상의 형의 선고를 받고 그 집행유예기간이 종료된 날부터 2년이 경과 하지 아니한 자
□	□	5. 금고 이상의 형의 선고유예를 받고 그 선고유예기간 중에 있는 자
□	□	6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 의하여 자격이 상실 또는 정지된 자
□	□	7. 징계에 의하여 파면의 처분을 받은 날부터 5년이 경과되지 아니한 자
□	□	8. 「형법」제303조 또는「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제10조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람
□	□	9. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면‧해임되거나 형 또는 치료 감호를 선고받아 그 형 또는 치료 감호가 확정된 자 가.「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 나.「아동‧청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동‧청소년 대상 성범죄
□	□	10. 부패방지 및 국민권익위원회 설치와 운영에 관한 법률 제82조에 따른 비위 면직자 등의 취업 제한 적용을 받는 자
□	□	11. 신체검사 불합격으로 판정된 자로서, 판정기준은 공무원 채용 신체검사 규정을 준용함

추후 결격사유 또는 입사지원 서류상 허위사실이 발견될 경우 합격 또는 임용이 취소됨을 인지하고 있으며, 이로 인해 발생하는 민․형사상의 책임을 질 것을 서약합니다.

20   년      월      일

성     명 :                서명 또는 (인)

(재)화성시문화재단 대표이사 귀중

부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 상 비위면직자등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, (채용, 공공근로) 지원 시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 여부   ------------------ □  □

※ 공직자 :  부패방지권익위법 제2조 제3호

「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자,  「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원

2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지 (다만, 적발 시기는 재직 중, 퇴직 후 불문)

※ 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호

가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위

나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위

다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위

※ (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실 → 부패행위 비해당

금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령 → 부패행위 해당

3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지

3-2. 현재 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지(5년내)

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제1호)

4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지

4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지(5년 내)

4-3. 권익위법(‘16.3.29. 제14145호로 개정된 것) 시행(’16.9.30.) 이후 퇴직자인지 여부

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제2호, 부칙 제2조)

1, 2, 3-1, 3-2 (모두 충족) 취업제한대상자(제82조 제1항 제1호) 해당 여부 -------- □  □

1, 2, 4-1, 4-2, 4-3 (모두 충족) 취업제한대상자(제82조 제1항 제2호) 해당 여부 -------- □  □

※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용됩니다.

<해당되는 문항 □에 체크>

년    월    일

지 원 자                           (서명)

개인정보 수집·이용 동의서(임용후보자용)

(재)화성시문화재단 독립운동문화팀 기간제근로자 채용 임용과 관련하여 귀 기관이 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀 기관이 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

(재)화성시문화재단 대표이사 귀중

개인정보 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	□ 채용 심사 절차에 사용된 경력사항 및 채용 결격사유 확인을 위한 조회 등 □ 4대 보험가입 직장가입자 자격 취득 및 상실 및 연말정산 등 □ 채용비리 감사 관련 자료 활용 □ 기타 민원처리, 분쟁해결, 법령상 의무이행 등
수집·이용할 항목	[필수적 정보] □ 개인식별정보 : 성명, 주소, 전화번호, 전자메일 주소 등 연락처 [선택적 정보] □ 개인식별정보 외에 입사지원서(이력서) 등에 제공한 정보 - 자격사항, 교육사항, 경험 혹은 경력사항, 특별사항(장애, 보훈사항) 등 채용을 위해 본인이 작성한 관련 정보 등
보유·이용기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 수집·이용 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	□ 위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 심사를 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 임용 절차의 진행이 가능합니다. □ 위 개인정보 중 선택적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으나, 동의하지 않으시는 경우 일부 서비스를 제공받지 못하는 등 불이익을 받을 수 있습니다.
수집·이용 동의 여부	귀 기관이 이와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. □ 필수적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □) □ 선택적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □)
민감정보 동의 여부	귀 기관이 이와 같이 본인의 민감정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (※민감정보 수집에 동의하셔야 신체검사 결과 제출 등 채용절차 진행이 가능합니다.) □ 민감정보 : 건강검진 결과, 장애‧보훈사항 등 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

20     년     월     일

성 명 :                    서명 또는 (인)