2020 지역예술활동지원 교부신청서식 – 문학 등

A 교 부 신 청 서
A-1 사 업 개 요 (해당란에 또는 ■로 표시)
사 업 명
사업기간
분 야	■ 문학 등		출판사명
총사업비	금00,000,000원
교 부 금	금00,000,000원		자 부 담	금00,000,000원
기타조달금	금00,000,000원 ( □ 후원금 □ 협찬금 □ 기부금 □ 기타 )
목표성과	출간 종 권
A-2 신 청 자 정 보
예술인명 (단 체 명)			등록번호	사업자등록번호 등
주 소	( - )		전화번호
			홈페이지	http://
대표자명	○○○		핸 드 폰
			이 메 일
실무자명	○○○(직책: )		핸 드 폰
			이 메 일
A-3 교 부 정 보
송금계좌	은 행 명		예 금 주
	계좌번호
제출자료목록
□ 예술활동계획서 □ 예산서 □ 개인정보제공및활용동의 □ 단체등록증(사업자등록증 등) □ 보조금 전용 체크카드 사본 □ 지원금 통장 사본 □ 자부담 통장 사본(면제)

위의 기재내용과 같이 지원금 교부를 신청합니다.

20   년     월     일

신청자 :                    (인) 또는 서명

화성시문화재단 대표이사 귀하

문학, 평론, 연구 분야 등 (출간 활동) C-2 예 술 활 동 계 획 서
출간작명
예술인명

집필방향

※ 집필취지 및 일정 등 세부 집필계획을 작성해주세요

2. 작품성격

※ 작품의 성격, 목차, 구성 등을 작성해주세요

3. 행사계획(출간행사관련 행사 기획시)

문학 등 분야 C 예 산 서
C-1 예 산 개 요
총 사업비		교부금(지원금)	자부담		기타
원		원	원		원
자부담 및 기타예산
구 분		후원 및 협찬자	금 액	비 고
자 부 담		자체	원
기타	후 원 금		원
	협 찬 금		원
	기 부 금		원
	기 타		원
계			원
아래 예산표에 상세 지출 내역을 교부금(지원금)과 자부담을 구분하여 기입하시기 바랍니다.
C-2 교 부 금 (지 원 금)
사업비 구분		소요예산 산출기초		금 액
제작비	인쇄비	인쇄료 권당3,000원*20,00권		6,000,000원
	기타
	소계
기타
	소계
합 계
C-3 자 부 담
사업비 구분		소요예산 산출기초		금액
홍보물비	포스터	1,000원*200매*1회		200,000원
	리플렛	500원*500매*2회		500,000원
	자료집인쇄비
	홍보물제작비
	기타
	소계
운영비	회의/행사식비
	통신비
	물품구입비
	각종수수료
	기타
	소계
여비	숙박비
	교통비
	식사비
	여비
	소계
임차비	대관료
	장비임차
	차량입차
	소계
기타
	소계
합 계

	사업비 구분		소요예산 산출기초	예산
지원금	제작비	인쇄비	인쇄료 권당3,000원*20,00권	6,000,000원
		소 계
	임차비
		소 계
	기타
		소 계
합 계
자부담	진행비
		소 계
	홍보비	포스터	1,000원*200매*1회	200,000원
		리플렛	500원*500매*2회	500,000원
		소 계
	기타
		소 계
합 계

※ 예산편성은 「2020 지역예술활동지원사업 집행 및 정산 요령」을 필수 참고하여 작성

지원금 예산은 지원사업의 목적 달성을 위한 보편타당하고 실행 가능한 적정 예산으로 편성되어야 함

포괄적인 예산편성을 지양해야 하며 예비비, 잡비 등과 같이 구체적인 사용목적이 나타나지 않는 예산은 편성할 수 없음

각 사업 비목별로 구체적인 산출근거를 제시하여야 함

총사업비의 50%이상 인건비 편성 불가

집행 영수증 필수 제출

지원금 계정과 연결되는 보조금 전용 체크카드 발급, 계좌이체 또는 체크카드만 사용 가능

지원금 계좌 현금인출 및 자부담 포함 사업비의 현금결재 불가

지원사업 목적과 직접적인 관련이 없는 항목은 지원금 예산항목으로 편성할 수 없음

자산 취득비·시설비·시설부대비 등 자본적 경비

상근직원 인건비·사무실 임대료

단체 대표자 혹은 지원사업자 본인에게 집행되는 인건비성 사례비

대표자 동일업체 지급 불가

식비 및 회의비 예산항목으로 편성할 수 없음(자부담 처리)

지원사업은 지원사업자가 직접 수행하는 것을 원칙으로 하며 사업의 상당 부분을 용역 또는 하도급 비용으로 집행 할 수 없음

D 개인정보 제공 및 활용 동의서

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

(재)화성시문화재단은 지역예술활동지원 사업 관련하여 사업 관리, 교부, 정산, 감사 업무와 예술지원 관련 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)화성시문화재단 지역예술활동지원 사업 운영 관리 및 예술지원 관련 안내, 정보제공, 화성시문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

(재)화성시문화재단은 신청자의 이름, 주소, 연락처(휴대폰번호 등) 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

(재)화성시문화재단은 사업 관리를 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

개인정보를 제공받는 자 : 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관, 사업 감사담당자

개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 주소, 연락처(휴대폰번호 등) 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조 2항 4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 (재)화성시문화재단의 지역예술활동지원사업 사업 대상자로 참여할 수 없음을 알려드립니다.

본인은 경기도, 화성시, 한국문화예술위원회, 경기문화재단, 화성시문화재단이 후원하는 「지역예술활동지원사업」의 선정사업자로, 개인정보 보호법 제15조 및 제17조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

20  년    월     일

신청자(예술단체대표, 예술인) 성명 :               (인/서명)

단체등록증

□ 사업자등록증     □ 고유번호증     □ 기타

지원금 통장 사본

계좌번호가 보이는 면부터 잔액 0원이 보이는 면까지 부착

자부담 통장 사본

계좌번호가 보이는 면부터 자부담금이 이체된 면까지 부착

보조금 전용 체크카드 사본

서약서

화성시문화재단은 2020 지역예술활동지원 지원 선정자로서 보조금 지출 및 정산에 관련하여 「2020 지역예술활동지원사업 지원금 집행 및 정산 방법」에 기재된 내용을 준수할 것을 서약합니다.

「지원금 집행 및 정산 방법」 내용을 숙지하며 보조금 집행 원칙에 근거해 지출과 정산을 하겠습니다.

지원금 내 집행한 본인 사례비의 차기년도 종합소득세 신고의 의무를 다할 것을 서약합니다.

법령 또는 보조금 교부 신청사항을 위반할 것이 확실히 예상되거나 위반하였을 때

지원사업의 목표달성이 어렵다고 인정되는 때

임의로 사업을 포기하거나 또는 중단하였을 때

자체부담금확보가 불가능하다고 인정되는 때

허위 또는 부정한 방법으로 보조금 을 신청하였을 때

이 규정에 의한 의무나 처분을 이행하지 아니하거나 검사거부 또는 허위보고를 하였을 때

보조금 정산서를 특정한 이유없이 1개월 안에 제출하지 않거나 허위로 제출하였을 때

다음 각 호에 해당할 때 보조금의 교부를 취소하거나 이미 교부한 보조금 의 전부 또는 일부의 반환을 명할 수 있으며 제5호 또는 제6호에 해당된 보조사업자는 다음연도부터 3년간 지원사업 신청자격을 상실함을 확인합니다.

코로나19 감염병 예방과 관련하여 공연, 전시 등 예술활동을 진행함에 있어 방역물품 비치, 관객 체온 체크, 참석자 명부 작성 등 관련 내용을 사업계획에 반영하고, 방역에 만전을 기할 것을 서약합니다.

개인정보 수집·이용 동의서를 확인하였고, 동의하지 않을 경우 교부가 제한됨을 확인합니다.

제출한 교부신청서와 첨부자료의 내용을 화성시문화재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다.

□ 서약 및 확인  /  □ 비동의

선정자 :                 (인) 또는 서명

화성시문화재단 대표이사 귀하