코로나19 감염 예방을 위한 개인정보 수집∙이용 동의서(문진표)
코로나19 감염예방을 위하여 본 설문지를 작성하여 주시기 바랍니다.
⬜ 작성자 인적사항 *
참가행사명	2022년 제3회 (재)화성시문화재단 직원 채용 인적성직무능력검사
방 문 일 시	2022.06.19.(일)
성 명	(자필 기입하여 주시기 바랍니다.)
휴대전화번호 (또는 개인안심번호)	(자필 기입하여 주시기 바랍니다.)
⬜ 문진 내용 *
최근 14일 이내에 해외에 방문하신 적이 있으신가요?
❍ 네 ❍ 아니오
2. 최근 14일 이내에 확진자 또는 밀접 접촉자와 만난 적이 있으신가요?
❍ 네 ❍ 아니오
3. 함께 생활하는 가족, 친지 등이 현재 코로나19 확진 판정검사를 받고 있거나, 밀접 접촉자로 관리 중인 경우가 있으신가요?
❍ 네 ❍ 아니오
4. 발열(37.5℃이상) 또는 호흡기 증상 (기침, 가래, 인후통 등), 후각이나 미각소실이 있으신가요?
❍ 네 ❍ 아니오
⬜ 안내 사항
시험에 응시하시는 응시자분들께서는 코로나19 감염병 예방을 위하여 응시 기준일로부터 2주 이내에 상기 내용에 변경사항이 있으시면 통보해 주시기 바랍니다.
* 이상의 안내 사항을 확인하였습니까? ❍ 네 ❍ 아니오
개인정보 및 민감정보 수집∙이용동의(필수)
귀하께서는 필수항목 및 민감정보 수집∙이용에 대한 동의를 거부하실 수 있으나 이는 필수적으로 제공되어야 하는 정보이므로 동의를 거부하실 경우 센터 및 회의실 출입을 하실 수 없습니다.
수집 항목		수집 목적	보유 기간
성명, 참가행사명, 방문일시, 휴대 전화번호, 최근 1개월간 방문지역, 가족∙친지 등의 코로나19 확진 여부, 국가 격리대상 해당 여부		감염병 예방 및 비상연락	2개월
현재 건강상태		감염병 예방	4주
⬜ 위 개인정보 및 민감정보 수집∙이용에 동의합니다. (필수) ※수집 정보는 코로나 19 예방활동 목적 외에는 활용되지 않음을 알려드립니다.
이상의 내용을 사실대로 작성하였음을 확인합니다.
2022 년 06 월 19 일
작성자 : (자필 기입하여 주시기 바랍니다.) (서명) 화성시문화재단 귀중