[신청서 작성 시 확인사항]

유의사항

○ 신청서 내 파란글씨는 작성안내를 위한 문구로 제출시 삭제하여 제출합니다.

○ 신청 내용이 허위로 밝혀지거나 증빙서류 미제출 시 심사에서 제외될 수 있으며 선정

이후라도 취소될 수 있습니다.

○ 본 사업은 재단 내 성과 공유 활용, 아카이빙 등공공의 목적으로 공개될 수 있습니다.

○ 신청서 양식은 본 신청서 내 지정양식만 허용하며 별도 양식 제출 시 1차 행정심사에서

결격 처리 되오니 유의하시기 바랍니다.

○ 파일 이름은 신진예술가_지원분야_지원자명 으로 저장하시기 바랍니다.

(예시) 신진예술가_공연예술_홍길동

제출자료 안내

1. 「신진예술가 자립지원 사업」 지원신청서

1-A. 사업신청서

1-B 자립활동계획서

1-C 예술활동증빙자료

2. 개인정보 제공 및 활용동의서

3. 지원신청자 서약서

○ 파일 내 서명 필수, 최종지원서 제출 시 위의 제출 자료를 모두 작성하였는지 확인하시기 바랍니다.

★ 제출방법 : 이메일 제출

- 이메일 제목은 ‘신진예술가자립지원_지원분야_지원자명’으로 작성

- 제출 서류 이메일 제출(artistsupport@hcf.or.kr) 및 접수 확인(031-290-4602)

★ 제출기간 : 2022. 2. 24.(목) ~ 3. 11.(금) 17:00까지

마감 기한이 3.11.(금) 17시까지입니다. 이 점 꼭 확인하시고 기한 안에 제출하여서 불이익이 없도록 주의 부탁드립니다.

제출 시 본 페이지는 삭제 후 제출 바랍니다.

2022년 예술인자립지원

『신진 예술가 자립지원 사업』 지원 신청서

A 사 업 신 청 서

A-1 기본정보

성 명

생년월일

이 메 일

전화번호

주 소

A-2 신청자 세부 정보                                       (해당란에 ■로 표시)

지원분야

□ 공연예술  □ 시각예술  □ 문학

※ 택1 / 중복선택 불가

※ 공고문 내 지원 분야

문화예술분야

□ 문학  □ 미술  □ 음악  □ 무용  □ 연극  □ 영화

□ 연예  □ 국악   □ 사진   □ 건축   □ 만화

※ 택1 / 중복선택 불가

※ [붙임1]의 세부기준표 참고

세부장르

분야에서 선택한 세부 활동 장르 기술

(예시) 문학: 소설, 시 / 음악 : 기악, 성악 등

예술활동

유형

□ 창작           □ 실연           □ 기술지원 및 기획   ※ 중복선택 가능

신청자

주요

예술

활동

실적

연도.월

사업(작품)명

주요 내용

비 고

21.10

〇〇〇〇〇

〇〇〇〇 공연 / 〇〇〇〇 소설 출간 등

21. 6

20.11

최근 순으로 작성

제출자료목록 (해당란에 ■로 표시) 모두 제출하지 않을 시 지원불가

□사업신청서 □자립활동계획서 □예술활동실적자료 □개인정보 제공 및 활용동의서 □지원신청자 서약서

기재내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 2022년 예술인자립지원 『신진 예술가 자립지원』공고에 따른 내용 및 절차 신청조건에 대해 동의하며, 화성시문화재단 예술지원사업 지원금 관련 규정을 준수할 것을 약속합니다.

2022 년     월     일

신청자 :                    (인) 또는 서명

화성시문화재단 대표이사 귀하

B 자립활동계획서

성 명

지원분야

공연예술/시각예술/문학

생년월일

예술 분야 및 세부장르

(예시) 문학_소설

B-1 예술인 소개

※ 본인 소개, 예술활동 자립 계획과 관련된 관심 분야 및 주제, 소개, 지향점 등을 기재

□ 예술인 소개

○

-

-

○

-

-

□ 관심분야 및 주제, 방향성 소개

○

-

-

B-2 신청 목적

※ 신진예술가 자립지원금으로 달성하고자 하는 목적, 목표 동기, 기획의도 등

□ 추진 배경 및 목적 기획의도 등

○

-

-

○

-

-

B-3 세부 활동 계획

※ 위 목적에 따른 자립 계획 달성 방안과 단계, 활동 계획을 구체적으로 기재

○

-

-

○

-

-

○ 추진 일정 및 세부 내용

일정

추진 계획

상세 내용

2022.5

○

○

-

-

2022.6

2022.7

2022.8

2022.9

2022.10

B-4 기대효과

○

-

-

○

-

-

B-5 예산 집행 계획

항목/내용

소요예산 산출기초

예산 (단위:원)

지

원

금

인건비

출연료

연주자 100,000원*2명*2회

400,000

사례비

소    계

일반

수용비

제작비

무대 제작 500,000원*1식

500,000

영상 제작 300,000원*2회

300,000

소    계

소모품비

재료비

아크릴 25*30cm 50,000원*20장

홍보물 제작비

소    계

임차비

대관료

공연장 대관료 200,000원*1일

200,000

임차료

소    계

합    계

3,000,000

- 신진예술가 자립지원금 기준 합계 300만원에 맞추어 예산 편성 필수

- 첨부1의 예산집행기준표에 따라 편성하며 추가 작성·삭제 가능, 지원금 제한사항 확인

※ 지원금 집행 계획이 심의에 반영되는 내용이므로 합리적이고 구체적으로 산출 기초를

작성하여 주시기 바랍니다.

[첨부1] 예산집행 기준표

목 세목

용도

집행기준

인건비

인건비

-원고료, 강사료, 출연료, 사례비 등 본인사례비 편성가능

※단 심사에 반영하는 내용이므로 합리적 편성

일반

수용비

인쇄비

-인쇄부수는 배부처, 참석자수 등을 고려하여 적정 예산 편성 준수

홍보물

제작비

-현수막, 간판 등의 행사안내 및 홍보물의 제작비, 감사패 상패 등의 제작비

물품구입비

-공연, 전시 등 제작에 필요한 각종 물건의 구입비

-해당 사업용이 아닌 단체 운영에 필요한 일반 물품 구입 금지

재료비

소모품비

회의운영비

-사업 목적을 위한 회의추진에 따른 비용

행사운영비

-사업 목적을 위한 행사운영 비용

-워크숍, 간담회등 사용되는 전반적인 비용(다과 및 식비)

-해당사업과 직접적인 연관이 없는 간접경비 불가

임차료

임차료

-공연장, 미술관등 사업추진에 필요한 공간 사용료 및 부대비용

-임대차 계약에 의한 시설장비, 물품(차량, 음향, 조명기기)등의 임차료

대관료

[첨부2] 지원금 사용처 제한

업    종

세부 기준

유흥업종

룸싸롱, 유흥주점, 단란주점, 나이트클럽, 주점으로 등록된 호프집,
맥주홀, 칵테일바, 스넥칵테일, 카페, 캬바레, 요정, 극장식당

위생업종

미용실, 피부미용실, 사우나, 안마시술소, 발마사지, 스포츠마사지, 지압원

레저업종

실내외 골프장, 노래방, 사교춤, 전화방, 비디오방, 골프연습장, 스크린골프, 골프용품, 당구장, 헬스클럽, 기원, PC방, 스키장, 볼링장, 수영장, 병원

사행업종

카지노, 복권방, 오락실

기타업종

성인용품점, 총포류판매

C 예술활동 증빙자료

활동명

※신청서에 기재한 예술활동을 증빙할 수 있는 자료를 첨부하여 주시기 바랍니다.

(최근활동순으로 작성)

※ 활동 1건당 3점 이내로 첨부

- 사진자료, 영상 캡쳐, 전시도록, 팸플릿, 포스터 등 이미지

- 링크삽입 가능

최대 3점 이내 간략한 설명 작성

※ 지원신청서 및 링크 등 제출한 내용이 잘 열리는지 꼭 확인 부탁드리며, 열리지 않을

경우 심의에 반영되지 않습니다.

활동명

활동명

개인정보 제공 및 활용 동의서

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

(재)화성시문화재단은 신진 예술가 자립지원 사업과 관련하여 신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 예술지원 관련 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)화성시문화재단 신진 예술가 자립지원 사업 운영 관리 및 예술지원 관련 안내/심의정보제공, 화성시문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

(재)화성시문화재단은 신청자의 이름, 주소, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

(재)화성시문화재단은 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

개인정보를 제공받는 자 : 심의위원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 유사지원사업 중복수혜이력 확인, 업무수행을 위한 대상자 선정관련 정보확인

개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 주소, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조 2항 4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 (재)화성시문화재단의 화성 예술가 활동지원의 심의를 진행할 수 없음을 알려드립니다.

본인은 화성시문화재단 신진예술가 지원 사업에 참여하기 위해 개인정보 보호법 제15조․제17조․제18조 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 활용을 동의합니다.

2022년    월     일

신청자(예술인) 성명 :               (인/서명)

지원신청자 서약서

화성시문화재단은 2022년 신진예술가 자립지원 사업 신청과 관련하여 지원자 신뢰 신청제를 운영합니다. 아래 내용을 숙지 및 확인해주시기 바랍니다.

「지원자 신뢰 신청제」 내용을 숙지하였습니다.

지원자 신뢰 신청제

지원신청시 전문 예술인으로서의 활동 경력과 신청자격 등에 대하여 신청 주체가 스스로 판단하고 결정하는 「지원자 신뢰 신청제」를 운영합니다. 화성시문화재단은 지원 신청자의 판단과 선택을 존중하고 신뢰하며 별도의 조정 없이 심의를 진행합니다. 부정확한 정보, 제출 자료 등으로 불이익이 발생할 수 있으므로 신청 주체인 예술인분들은 공고 내용을 숙지하신 후 책임감 있게 지원사업을 신청해주시기 바랍니다.

지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인하며 지원사업 부적격 및 불가자일 경우 지원 취소 및 지원금이 환수조치 될 수 있음을 확인합니다.

2022년 신진 예술가 자립지원 신청 신청과 관련하여 지원 대상사업, 지원자격 등 사업의 신청이 가능한 사업의 범위와 신청자의 자격 등을 숙지했으며 이에 해당하는 내용이 모두 사실임을 확인합니다.

「아동·청소년의 성호보에 관한 법률」 제56조1항15호 “영리의 목적으로 청소년기본법제3조제3호의 청소년활동의 기획 주관 운영을 하는 사업장(이하 청소년활동기획업소)”에 해당하는 내용이 있을 시 선정 후 성범죄 경력조회회신서 제출에 관한 증빙 요청(필수절차)함을 확인합니다.

결격사유확인에 따른 아래 사항을 확인합니다.

연번

결격사유

해당사항 여부(O/X)

비고

1

금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람

2

금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람

3

금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람

4

법원의 판결 또는 다른 법륭에 따라 자격이 상실되거나 정지한 사람

4-2

조직 및 기관에서 재직 경험이 있을 경우 재직기간 중 업무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

4-3

「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람

4-4

미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면·해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다)
가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄

나. 「아동·청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동·청소년대상 성범죄

5

병역의무자로서 병역기피 사실이 있는 사람

남성해당

6

예술인복지법 제 6조의2에 따른 ‘불공정행위의 금지’ 위반으로 신고가 되거나 시정조치를 받은 사람

7

품위손상이나 그 밖의 사유(성희롱, 성폭력, 임금체불, 표절 등)로 사회적으로 중대한 물의를 일으킨 경우가 있는 자

최종 지원신청서 제출 전 상기 내용을 확인하며, 정보제공에 동의합니다.

□ 동의 및 확인  /  □ 비동의        신청자 :                 (인) 또는 서명

도장이나 서명의 이미지(jpg, png, gif 등)를 부착해서 제출

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