※ 날인 후 이메일(art@hcf.or.kr) 또는 팩스(031-8015-8279) 제출

「2019 찾아가는 공연장」 공연신청서

기관명
공 연 희 망 일 정	2019년		월		일		요일	[시간]		:		~		:
※ 공연 일정 및 장소 관련 내용은 (재)화성시문화재단 담당자와 협의
희 망 분 야	□ 음악 ( 희망장르 기재 ) □ 퍼포먼스 ( 희망공연 기재 )
관 람 대 상		(약		명)
공 연 장 소 정 보	장 소 명		약도 및 무대사진 필첨
주 소
무대실측	가로 ( m) × 세로 ( m)	높이 : m	바닥↔무대 : m
부대시설	소유 여부 (O/X)	수 량
스 피 커			개
마 이 크			개
대 기 실			개
기 관 세 부 사 항	주 소
담 당 자		유선전화
직 위		휴대전화
이 메 일
기관유형 (√ 표시)	□ 화성시 전통시장 및 관광지
□ 학교 및 교육시설
□ 복지시설 등
□ 노인정 및 경로당 등
□ 화성시립도서관
□ 공공기관 및 유관단체
□ 기업체
□ 기타 ( )
책임보험 가입여부	( 여 / 부 ) ※ 안전공제회, 영조물책임보험 혹은 영업배상책임보험 가입여부 확인

위 내용과 같이 신청하고자 합니다.

2019.     .     .                     단체/ 개인 (인)

(재)화성시문화재단 대표이사 귀중

1. 무대 사진

2. 공연단체 대기 장소 및 음향 장비 사진

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 이용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

❚ 개인정보 수집·이용

필수수집항목	수집목적	보유 및 이용기간
신청기관, 담당자, 유선전화, 이메일	신청기관 확인 및 공연일정 협의 시 사용	감사기간
휴대전화	공연협의 및 연락에 사용
주 소	공연장소 확인에 사용

상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?            예.(     )   아니요.(     )

❚ 제 3자의 제공

제공 대상	제공정보의 이용 목적	제공 정보	보유 및 이용 기간
화성시청 등 감사기관	감 사	공연신청서	감사기간
※법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

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❚ 동의거부권리

개인정보 수집, 활용, 제공 동의에 거부 할 수 있으며, 이 경우 공연신청에 제한됩니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

2019 년      월       일        성명 :                 서명 또는 (인)

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