	2024 찾아가는 마을미디어 교육 <똑똑! 마을미디어 클래스> 지원신청서

팀 정 보
팀 명					팀원 수
분 야		☐ 영상부문 ☐ 라디오부문			대표자 연락처
대표자명					대표자 이메일
활동 권역구분		☐ 동부 ☐ 서부 ☐ 남부 ※하단 권역구분 참고
권역내 세부지역		※하단 권역구분 참고
구분예시 (권역/세부지역)		□ 동부 : 동탄1~8동, 병점1~2동, 진안동, 화산동, 기배동, 반월동, 봉담읍, 정남면 □ 서부 : 남양읍, 마도면, 서신면, 송산면, 비봉면, 매송면, 새솔동 □ 남부 : 향남읍, 우정읍, 팔탄면, 양감면, 장안면
지원자격 확인
팀원 전원 화성시민				▢ 예 ▢ 아니오			※ 선정이후 증빙자료 제출
신규단체 혹은 마을미디어활동가 양성과정 2회 미만 참여				▢ 예 ▢ 아니오			※2회이상 수료 단체 지원불가
팀원 상세 정보
연번	성함		연락처			마을미디어 수강 여부			영상관련 교육 경험
1	※대표자 포함					여 / 부			유 / 무
2
3
4
5
6
7
8
9
10

단체(팀) 소개

결성동기 및 단체 활동이력, 수상이력 등

지원동기

<똑똑! 마을미디어 클래스>를 통해 교육이후

제작하고 싶은 콘텐츠는 무엇인지

교육이후의 단체 활동방향 등

※하단 개인정보 제공동의서는 팀원 전원 제출

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 화성시문화재단이 진행하는 찾아가는 마을미디어 교육 <똑똑! 마을미디어 클래스>의 원활한 사업수행을 위해 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 수집목적

- 사업의 심사, 선정, 평가 관련 안내

- 지원대상자 교육 프로그램 매칭

〇 개인정보 수집항목

- 이름, 주소, 생년월일, 연락처, 이메일, 교육 경험 등

〇 개인정보 이용방법

- 본 사업에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 화성시문화재단, 화성시미디어센터 업무 처리시에만 사용

2024년    월     일

동의자 성명 :                      (인/서명)