2023 화성시미디어센터 “영화 힐링 타임” 신청서

신청자명 (단 체 명)
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희망 상영작	※ 영화 선정은 미디어센터와의 협의에 따라 독립, 예술 영화 위주의 선정으로 변경될 수 있습니다. ※ 구체적인 영화명이 아닌 희망 장르, 카테고리를 설명해 주셔도 됩니다. (추후 미디어센터와 협의하여 영화 선정.)
희망 상영장소	□ 화성시미디어센터 방문	□ 신청 단체 공간 및 장비 보유
상영 후 프로그램	※ 프로그램은 미디어센터와의 협의에 따라 변경될 수 있습니다.
사전공지	화성시미디어센터 “영화 힐링 타임”은 시민 주도의 상영, 감상 활동 지원을 목표로 합니다. “영화 힐링 타임”은 상영·감상 후, 영화 관련 프로그램 운영을 목표로 하며, 관련 내용은 미디어센터와의 협의에 따라 변경될 수 있습니다. (프로그램 예시 : 감독과의 대화, 영화 주제에 관한 교육 진행 등) 영화 배급료 지급 등에 따라 현 극장 상영작, 상업영화의 경우 상영이 제한될 수 있습니다. 주소지를 확인할 수 있는 신분증, 서류 등의 파일을 첨부해주시기 바랍니다. (스캔 또는 사진 촬영, 주민번호는 보이지 않도록 가려주세요.)
화성시미디어센터 “영화 힐링 타임”을 위와 같이 신청합니다. ※ 첨부서류 : 개인정보 수집·이용·제공 동의서 2023년 월 일 신청인: (서명 또는 날인) 화성시문화재단 대표이사 귀하

접수번호 :  2023 -

개인정보 수집·활용 동의서

▮ 개인정보 수집·활용

수집항목	수집목적	보존기간
성명	본인확인, 개인식별 부정 이용방지와 비인가 사용방지	5년
연락처, 이메일	공지사항 전달, 불만처리 등 원활한 의사소통 경로 확보 등에 활용
주소	공지사항 전달 등
상기와 같이 개인정보 수집에 대하여 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의안함

▮ 고유 식별번호

수집항목	수집목적	보유 및 이용기간
성명	본인확인, 개인식별 부정 이용방지와 비인가 사용방지	5년
상기와 같이 개인정보 수집에 대하여 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의안함

▮ 제3자의 제공

제공대상	제공정보의 이용목적	제공정보	보유 및 이용기간
화성시청	감사	지원신청서	감사기간
❋법령의 규정에 의거하거나, 감사목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 공공기관의 요구가 있는 경우
상기와 같이 개인정보 수집에 대하여 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의안함

▮동의거부권리

개인정보 수집·이용·제공 동의 거부 할 수 있으며, 이 미디어 창작단 지원이 불가합니다.

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본인은 위 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집·활용하는 것에 동의합니다.

2023년    월    일    신청인 :           (인)