지원신청자 확인서

화성시문화재단은 2020 지역예술활동지원 신청과 관련하여 지원자 신뢰 신청제를 운영합니다. 아래 내용을 숙지 및 확인해주시기 바랍니다.

지원자 신뢰 신청제

지원신청시 전문예술인·단체 여부, 활동경력과 신청자격 등에 대하여 신청 주체가 스스로 판단하고 결정하는 「지원자 신뢰 신청제」를 운영합니다. 화성시문화재단은 지원 신청자의 판단과 선택을 존중하고 신뢰하며 별도의 조정 없이 심의를 진행합니다. 부정확한 정보, 제출 자료 등으로 불이익이 발생할 수 있으므로 신청 주체인 예술인·단체 여러분은 공고 내용을 숙지하신 후 책임감 있게 지원사업을 신청해주시기 바랍니다.

「지원자 신뢰 신청제」 내용을 숙지하였습니다.

지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인합니다.

개인정보 수집·이용 동의서를 확인하였고, 동의하지 않을 경우 신청이 제한됨을 확인합니다.

제출한 지원 신청서와 첨부자료의 내용을 화성시문화재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다.

지역예술활동지원 신청과 관련하여 지원대상사업, 지원자격 등 사업의 신청이 가능한 사업의 범위와 신청자의 자격 등을 숙지했으며 사업의 목적과 특성에 맞게 지원서를 작성하였음을 확인합니다.(지원신청 분야에 맞는 지원서 양식 사용)

예술분야별 서류제출 가이드

	공연 및 시각	문학
단체	A 사업신청서 B-1 예술활동내역서 C-1 예술활동계획서 (단, 출간 사업시 C-2 예술활동계획서 이용) D 문화기반시설사용확인서 E 개인정보 제공 및 활용 동의서	A 사업신청서 B-3 예술활동내역서 C-2 예술활동계획서(출간 사업시) C-1 예술활동계획서(행사성 사업시) E 개인정보 제공 및 활용 동의서
개인		A 사업신청서 B-2 예술활동내역서 C-2 예술활동계획서 E 개인정보 제공 및 활용 동의서

최종 지원신청서 제출 전 상기 내용을 확인하며, 정보제공에 동의합니다.

□ 동의 및 확인  /  □ 비동의

신청자 :                 (인) 또는 서명

2020 지역예술활동지원 지원신청서

A 사 업 신 청 서
A-1 사 업 정 보 (해당란에 또는 ■로 표시)
사 업 명
사업분야		□ 예술 프로젝트 □ 커뮤니티 프로젝트		예술분야		□ 공연예술 □시각예술 □ 문학 및 연구 등
지원분류		□ ①기획 공연 지원 □ ②기획 전시 지원 □ ③시각작품집 출간 지원 □ ④문학창작집 출간 지원 □ ⑤예술분야 연구·평론 서적 등 출간지원 □ ⑥전문예술인·단체의 시민참여형 예술활동 지원 □ ⑦예술동호회 예술활동 지원
사업기간				사업장소
총사업비		금00,000,000원		신청금액		금00,000,000원
목표성과		전시 회 / 공연 회 출간 종 권		가 산 점 심의신청		□ 미발표신작 □ 지역문화콘텐츠 □ 융복합 및 다원		인정여부
								□ 인정 □ 불인정
		총관객수 명 (유료 명 / 무료 명)
사업소개
A-2 신 청 자 정 보
단 체 명 (예술인)
단 체 법 적 자 격		단체등록번호(사업자번호 등) : 법 인 체 : □ 전문예술법인 □ 사단법인 □ 재단법인 □ 기타법인 비법인체 : □ 문화예술진흥법에 의한 전문예술단체 □ 사설ㆍ임의 단체
주 소		( - )		전화번호
				홈페이지		http://
지역분류		□ 화성 □ 비화성		경력분류		□ 10년 미만 □ 10년 이상
제출자료목록
□예술활동내역서 □예술활동계획서 □문화기반시설사용확인서 □개인정보 제공 및 활용 동의서 □지원신청자확인서
□기타	1. ( )		2. ( )		3. ( )		4. ( )

기재내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 화성시문화재단과 경기문화재단의 문예진흥지원금 관리규정을 준수합니다.

20   년     월     일

신청자 :                    (인) 또는 서명

화성시문화재단 대표이사 귀하

A-3 신 청 단 체 세 부 정 보                               ※신청자가 단체일시 작성

분    류

공연 : □연극  □무용  □전통예술  □오페라  □뮤지컬  □클래식음악   □기타(          )

시각 : □회화  □조소  □공예  □사진  □미디어아트  □기타(      )

문학 : □시  □소설  □희곡  □기타(      )

기타 : □(       )

일반현황

설립(데뷔) 연도        년

단체 구성 인원 : 총    명 = 상근직   명 + 비상근직   명

일정 급여를 받는 임원ㆍ직원 수 : 총   명 / 단체 구성 인원 대비    %

연간 예산 규모(개략적 평균) :        원 =

예술활동경비        원 + 운영경비         원

예산 조달 : 연간 예산 규모(100%) = 자체 조달   % + 외부 조달    %

설립목적

대표자명

핸 드 폰

주    소

(    -    )

대 표 자

주요경력

연 도	경력	비 고

담당자명

핸 드 폰

E-mail

단체주요

활동실적

(최근3년)

연 도	주요 문화예술 활동	비 고
2019
2018
2017

A-4 신 청 인 세 부 정 보                                  ※신청자가 개인일시 작성

분    류

공연 : □연극  □무용  □전통예술  □오페라  □뮤지컬  □클래식음악  □기타(          )

시각 : □회화  □조소  □공예  □사진  □미디어아트  □기타(      )

문학 : □시  □소설  □희곡  □기타(      )

기타 : □(       )

신 청 자

주요이력

(최근3년)

연 도	주요 문화예술 활동	비 고
2019
2018
2017

공연, 시각 분야 B-1 예 술 활 동 내 역 서
예술분야	□ 공연예술 □시각예술
단 체 명 (개 인 명)
예술활동내역
심의지표	사업주체의 예술역량 / 사업주체의 발전 가능성
심의기준	과거 예술활동을 토대로 볼 때, 사업주체의 예술역량 활동실적의 질적 평가 지역예술활성화 기여도 평가 사업주체의 발전가능성 발전 가능성 지속적 활동 가능성
예술활동 1
사 업 명
사업기간		장 소
기획의도
사업내용
관련사진
참고자료	※참고자료 링크나 이메일로 보낼 첨부파일명을 기입
예술활동 2
사 업 명
사업기간		장 소
기획의도
사업내용
관련사진
참고자료	※참고자료 링크나 이메일로 보낼 첨부파일명을 기입
예술활동 3
사 업 명
사업기간		장소
기획의도
사업내용
관련사진
참고자료	※참고자료 링크나 이메일로 보낼 첨부파일명을 기입
위 활동을 통한 성취
(예술 프로젝트) 작성 예시 : 예술의 다양성 모색, 예술적 완성도 발전, 관심주제에 대한 고민, 새로운 예술적 가치에 대한 재발견, 예술가로서의 성장, 다양한 예술적 시도를 통한 활동영역 확장 등 (커뮤니티 프로젝트) 작성 예시 : 지역 문화의 다양성 모색, 지역 현안 및 관심사안을 통한 소재 확장, 네트워킹을 통한 지역 문화계 이슈 공유 및 확산, 커뮤니티 가치에 대한 재발견 등
공공기금 수혜실적(최근 3년간)
신청기관명	신청분야	지원액	지원연도
한국문화예술위원회	해외교류	15,000,000원	2019

최근 3년간 주도적으로 진행했던 발표, 프로젝트 등 주요 예술활동을 최대 3개 이내로 작성해주세요.

공동 작업 또는 구성원으로 참여하였더라도, 본인의 예술적 성장에 도움에 되었다고 판단할 경우 기재해주세요

아직 대중에게 공개적으로 발표한 활동이력(첫 활동)이 없는 신청자의 경우, 해당 분야 관련 예술활동으로 작성해주세요. (학내 활동, 워크숍, 교육 활동 등 포함 가능)

정확한 심의를 위하여, 예술적 역량을 시청각적으로 검토할 수 있는 자료가 있다면 관련 링크(URL)를 작성해주시거나 첨부파일을 이메일로 제출해주세요.

문학, 평론, 연구 분야(개인) B-2 예 술 활 동 내 역 서
분 야	문학_ □시 □소설 □희곡 □문학기타( ) / □평론 □연구
개 인 명
심의지표	사업주체의 예술역량 / 사업주체의 발전 가능성
심의기준	과거 예술활동을 토대로 볼 때, 사업주체의 예술역량 활동실적의 질적 평가 지역예술활성화 기여도 평가 사업주체의 발전가능성 발전 가능성 지속적 활동 가능성
등단 및 데뷔
작 품 명				게재매체
게재연도				분 야
학력
수학기간		학교(과정)		전 공			비 고
출간 및 발표실적(최근10년간, 최대10개)
작품/작품집/연구집 명		발표연도		발표지/출판사명			비 고
수상실적(최근10년간, 최대10개)
수상연도		수상분야		상명(훈격)			비 고
공공기금 수혜실적(최근 3년간)
신청기관명			신청분야			지원액		지원연도
한국문화예술위원회			공간지원			15,000,000원		2019
기타사항
위 활동을 통한 성취
(예술 프로젝트) 작성 예시 : 예술의 다양성 모색, 예술적 완성도 발전, 관심주제에 대한 고민, 새로운 예술적 가치에 대한 재발견, 예술가로서의 성장, 다양한 예술적 시도를 통한 활동영역 확장 등

등단 및 데뷔 확인자료

※ 신춘문예, 문예지 등 등단 확인 가능한 이미지를 지정서식에 첨부

최근 3년간 작품 발표 실적자료

※ 신청자 본인의 작품 정보를 확인할 수 있는 텍스트와 이미지를 10개 이내로 첨부(출판물 또는 문예지 표지 및 목차, 서적정보 부분 등)

문학 분야(단체) B-3 예 술 활 동 내 역 서
단 체 명
예술활동내역
심의지표	사업주체의 예술역량 / 사업주체의 발전 가능성
심의기준	과거 예술활동을 토대로 볼 때, 사업주체의 예술역량 활동실적의 질적 평가 지역예술활성화 기여도 평가 사업주체의 발전가능성 발전 가능성 지속적 활동 가능성
출간활동 1
출간물명
분 야					출판사명
페이지수					I S B N
작품내용 (요 약)
관련사진
예술활동 1
사 업 명
사업기간					장 소
기획의도
사업내용
관련사진
참고자료	※참고자료 링크나 이메일로 보낼 첨부파일명을 기입
예술활동 2
사 업 명
사업기간					장 소
기획의도
사업내용
관련사진
참고자료	※참고자료 링크나 이메일로 보낼 첨부파일명을 기입
공공기금 수혜실적(최근 3년간)
신청기관명		신청분야				지원액			지원연도
한국문화예술위원회						15,000,000원			2019
위 활동을 통한 성취
(예술 프로젝트) 작성 예시 : 예술의 다양성 모색, 예술적 완성도 발전, 관심주제에 대한 고민, 새로운 예술적 가치에 대한 재발견, 예술가로서의 성장, 다양한 예술적 시도를 통한 활동영역 확장 등 (커뮤니티 프로젝트) 작성 예시 : 지역 문화의 다양성 모색, 지역 현안 및 관심사안을 통한 소재 확장, 네트워킹을 통한 지역 문화계 이슈 공유 및 확산, 커뮤니티 가치에 대한 재발견 등

최근 3년간 주도적으로 진행했던 출간, 작품발표, 문학행사, 프로젝트 등 주요 예술활동을 최대 3개 이내로 작성해주세요.

정확한 심의를 위하여, 예술적 역량을 시청각적으로 검토할 수 있는 자료가 있다면 관련 링크(URL)를 작성해주시거나 첨부파일을 이메일로 제출해주세요.

공연, 시각 분야 C-1 예 술 활 동 계 획 서
작 품 명 (사 업 명)
발표형태	발표형태	□ 공연 □ 전시 □ 기타 ( )
	발표장소
	발표횟수	총 회
저 작 권	□ 소유(창작주체인 경우) □ 사용 승인 확정 □ 협의 중 □ 해당사항 없음
심의지표	예술성 / 보편성 / 완성도
심의기준	예술활동계획서를 토대로 볼 때, 예술성 예술의 다양성에 기여하는가? 예술적 완성도가 높은가? 보편성 많은 사람들이 공감할 수 있는가? 동시대성을 가지고 있는가? 완성도 사업계획은 구체적인가? 성과목표는 달성 가능한가?

1. 사업개요

○ 사업명 :

○ 기간 :

○ 장소 :

○ 내용

세부내용1

세부내용2

2. 사업세부계획

○ 사업목적

○ 기획의도

○ 진행프로세스

○ 사업세부계획(프로그램 구성)

3. 사업추진일정

○

○

4. 예상결과

○ 결과물

공연 ○회

전시 ○회

홍보물 ○종

○ 관객수

총관객수 ○○○명(유료○○○명 / 무료○○○명)

※ 예술활동에 의한 구체적인 결과 및 결과물등을 기재

5. 기대효과

○

○

※ 예술활동에 의한 콘텐츠 개발, 시민 예술 향유 등 구체적인 기대효과 기재

6. 홍보계획 (주요홍보전략 및 매체운영계획)

○

○

※ 사업 참여 시민모집 및 참여방안 등 구체적인 홍보계획 및 내용 기재

7. 참가자 및 주요역할

1	성명		전화		E-mail
	주소
	역할				단체구성원	□내부인사 □외부초청인사
2	성명		전화		E-mail
	주소
	역할				단체구성원	□내부인사 □외부초청인사
3	성명		전화		E-mail
	주소
	역할				단체구성원	□내부인사 □외부초청인사
4	성명		전화		E-mail
	주소
	역할				단체구성원	□내부인사 □외부초청인사

※ 양식은 필요한만큼 늘여서 사용

8. 총사업비 구성

총 사업비			지원금(신청금)	자부담		기타
원			원	원		원
자부담 및 기타예산 조달계획
구 분		후원 및 협찬자			금 액		비고
자 부 담					원
					원
기타	후 원 금				원
					원
	협 찬 금				원
					원
	기 타				원
					원
계					원

※ 현물후원도 시가기준으로 계산해서 반영해주시고, 비고란에는 후원물품을 기재해주시기 바랍니다.

9. 지원금 및 자부담 세부내역

	사업비 구분		소요예산 산출기초	예산
지원금	인건비	출연료	50,000원*2명*2회	200,000원
		소 계
	제작비	임차료	공연자대관료 200,000원*1일	200,000원
		소 계
	진행비
		소 계
	임차비
		소 계
	기타
		소 계
합 계
자부담	인건비
		소 계
	제작비
		소 계
	진행비
		소 계
	홍보비	포스터	1,000원*200매*1회	200,000원
		리플렛	500원*500매*2회	500,000원
		소 계
	기타
		소 계
합 계

※ 예산편성 지침

지원금 예산은 지원사업의 목적 달성을 위한 보편타당하고 실행 가능한 적정 예산으로 편성되어야 함

포괄적인 예산편성을 지양해야 하며 예비비, 잡비 등과 같이 구체적인 사용목적이 나타나지 않는 예산은 편성할 수 없음

각 사업 비목별로 구체적인 산출근거를 제시하여야 함

재단 지원사업 ‘사업비 일부 지원’ 원칙에 따라 지원사업자는 총사업비의 90%까지 지원금으로 책정할 수 있으며 나머지 10%는 자부담으로 확보하여 총사업비에 포함시켜 예산을 편성하여야 함(개인예술인는 제외, 총사업비=지원금+자부담+기타재원)

총사업비의 50%이상 인건비 편성 불가

지원금과 자부담(총사업비의 10%이상에 해당하는 비용)의 집행 영수증 제출

지원금 계정과 연결되는 보조금 전용 체크카드 발급, 계좌이체 또는 체크카드만 사용 가능

지원금 계좌 현금인출 및 자부담 포함 사업비의 현금결재 불가

지원사업 목적과 직접적인 관련이 없는 항목은 지원금 예산항목으로 편성할 수 없음

자산 취득비·시설비·시설부대비 등 자본적 경비

상근직원 인건비·사무실 임대료

단체 대표자 혹은 지원사업자 본인에게 집행되는 인건비성 사례비

대표자 동일업체 지급 불가

식비 및 회의비 예산항목으로 편성할 수 없음(자부담 처리)

지원사업은 지원사업자가 직접 수행하는 것을 원칙으로 하며 사업의 상당 부분을 용역 또는 하도급 비용으로 집행 할 수 없음

10. 기타 협조 및 요구사항

○

문학, 평론, 연구 분야 등 (출간 활동) C-2 예 술 활 동 계 획 서
출간작명
심의지표	완성도
심의기준	예술활동계획서를 토대로 볼 때, 완성도 집필계획은 구체적인가? 제출원고와 집필계획은 서로 부합하는가? 제출원고는 예술적으로 우수하고 완성도가 높은가?

집필방향

※ 집필취지 및 일정 등 세부 집필계획을 작성해주세요

2. 작품성격

※ 작품의 성격, 목차, 구성 등을 작성해주세요

3. 제출작품목록

	작품명	발표여부	발표지면	발표연월
1		O
2		X
3		X

※ 양식은 필요한만큼 늘여서 사용

4. 원고제출(11pt, 휴먼명조체)

제목 :

5. 행사계획(출간행사관련 행사 기획시)

6. 지원금 및 자부담 세부내역

	사업비 구분		소요예산 산출기초	예산
지원금	제작비	인쇄비	인쇄료 권당3,000원*20,00권	6,000,000원
		소 계
	임차비
		소 계
	기타
		소 계
합 계
자부담	진행비
		소 계
	홍보비	포스터	1,000원*200매*1회	200,000원
		리플렛	500원*500매*2회	500,000원
		소 계
	기타
		소 계
합 계

※ 예산편성 지침

지원금 예산은 지원사업의 목적 달성을 위한 보편타당하고 실행 가능한 적정 예산으로 편성되어야 함

포괄적인 예산편성을 지양해야 하며 예비비, 잡비 등과 같이 구체적인 사용목적이 나타나지 않는 예산은 편성할 수 없음

각 사업 비목별로 구체적인 산출근거를 제시하여야 함

재단 지원사업 ‘사업비 일부 지원’ 원칙에 따라 지원사업자는 총사업비의 90%까지 지원금으로 책정할 수 있으며 나머지 10%는 자부담으로 확보하여 총사업비에 포함시켜 예산을 편성하여야 함(개인예술인는 제외, 총사업비=지원금+자부담+기타재원)

총사업비의 50%이상 인건비 편성 불가

지원금과 자부담(총사업비의 10%이상에 해당하는 비용)의 집행 영수증 제출

지원금 계정과 연결되는 보조금 전용 체크카드 발급, 계좌이체 또는 체크카드만 사용 가능

지원금 계좌 현금인출 및 자부담 포함 사업비의 현금결재 불가

대표자 사례비(연출료, 기획료 등 인건비성 사례비) 및 대표자 동일업체 지급 불가

지원사업 목적과 직접적인 관련이 없는 항목은 지원금 예산항목으로 편성할 수 없음

자산 취득비·시설비·시설부대비 등 자본적 경비

상근직원 인건비·사무실 임대료

단체 대표자 혹은 지원사업자 본인에게 집행되는 인건비성 사례비

식비 및 회의비 예산항목으로 편성할 수 없음(자부담 처리)

지원사업은 지원사업자가 직접 수행하는 것을 원칙으로 하며 사업의 상당 부분을 용역 또는 하도급 비용으로 집행 할 수 없음

7. 기타 협조 및 요구사항

○

8. 출판협약서

※ 출판사와 맺은 출판협약서 혹은 그에 준하는 증빙서류 첨부

D 문화기반시설 사용 확인서

구 분	내 용
시 설 명
주 소
사용기간
시설사용 승인내용

위와 같은 내용으로 시설사용을 승인합니다.

20   년     월     일

대표자 또는 담당자 :                    (인)

E 개인정보 제공 및 활용 동의서

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

(재)화성시문화재단은 지역예술활동지원 사업 관련하여 신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 예술지원 관련 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)화성시문화재단 지역예술활동지원 사업 운영 관리 및 예술지원 관련 안내/심의정보제공, 화성시문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

(재)화성시문화재단은 신청자의 이름, 주소, 생년월일, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

(재)화성시문화재단은 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

개인정보를 제공받는 자 : 심의위원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관

개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 주소, 생년월일, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조 2항 4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 (재)화성시문화재단의 지역예술활동지원사업 신청자로 심의를 진행할 수 없음을 알려드립니다.

본인은 경기도, 화성시, 한국문화예술위원회, 경기문화재단, 화성시문화재단이 후원하는 「지역예술활동지원사업」의 지원사업자로, 개인정보 보호법 제15조 및 제17조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

20  년    월     일

신청자(예술단체대표, 예술인) 성명 :               (인/서명)